Reabilitarea medicala a fost în general considerata ca fiind acea parte
a medicinei care devine relevanta atunci când metodele de preventie nu
au fost eficiente sau când exista o refacere incompleta dupa o boala sau
leziune. Delimitarea clara intre asistenta medicala curativa si cea de recuperare
este actual depasita, implicând multe dezavantaje si riscuri. De aceea,
în domeniul terapiei intensive, se manifesta azi un interes crescând pentru
“aducerea” medicinii de reabilitare în unitatile de Terapie Intensiva, plecând
de la faptul ca pacientul critic necesita perioade lungi de refacere, existând
astfel posibilitatea aparitiei complicatiilor cu risc functional, generatoare de
dizabilitate si care vor necesita îngrijiri specializate din domeniul reabilitarii
medicale. (“Si on reanime, on reeduque” Prof. Jaques de Nayer). Specialitatea
medicala care se ocupa de dizabilitate este Reabilitarea Medicala.
Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea (reabilitarea)
reprezinta „folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul
conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite persoanelor
cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal în societate”. Notiunile
„functionare” si „participare” reprezinta, alaturi de „factorii contextuali”-
de mediu si personali – elemente de baza în orice proces de reabilitare
medicala.
Uniunea Europeana a Medicilor Specialisti (UEMS) – sectiunea Medicina
Fizica si de Reabilitare defineste Medicina Fizica si de Reabilitare (MFR) „ o
specialitate medicala independenta preocupata de promovarea functionarii
(functioning) fizice si cognitive (inclusiv comportament), a participarii
(participation), inclusiv calitatea vietii si modificarea factorilor personali si
de mediu (personal and environmental factors). Astfel, ea este responsabila
pentru prevenirea, diagnosticarea, tratamentelor si managementul reabilitarii
persoanelor cu conditii medicale(health conditions) generatoare de
dizabilitati si co-morbiditati la toate vârstele .
Depasind modelul biomedical care se bazeaza pe caracteristicile unei boli
(etiologie, patogenie, manifestari), procesul reabilitarii medicale este ghidat
de o abordare bio-psiho-sociala a persoanelor cu dizabilitate. Acesta adopta
Clasificarea Internationala a Functionarii, Disabilitatii si Sanatatii (CIF) a
OMS aprobata de catre Adunarea Mondiala a Sanatatii în anul 2001. Cadrul
este neutru din punct de vedere al etiologiei si adopta o terminologie acceptata
la nivel mondial pentru descrierea functionarii atât la nivel individual,
cât si la nivel social.
Acest nou cadru conceptual este util pentru managementul individual al
oricarui program de reabilitare si înlocuieste mai vechea (1980) clasificare
a ICIDH (International Clasification of Impairement, Disability and Handicap).
Noua clasificare CIF asociaza sistematic statusul functional cu diferite
modificari ale conditiei de sanatate (boala, tulburare, leziune traumatism,
etc) si creeaza un cadru de referinta adecvat pentru a descrie functionarea
si dizabilitatea ca pe niste componente importante ale starii de sanatate.
Aceasta clasificare acopera orice tulburare în termen de „status functional”
asociat cu modificari ale conditiei de sanatate la nivel de organism, individ
si societate.
Bazându-se mai ales pe considerente de ordin practic, au fost dezvoltate
seturi nucleu ale CIF („Core Sets”) care cuprind liste de categorii relevante
pentru pacientii cu o anumita conditie de sanatate. Rolul lor este acela de a
face CIF aplicabila în practica clinica, în studiile epidemiologice si clinice, în
monitorizarea functionarii si a starii de sanatate. Existenta acestora asigura
în acelasi timp „legatura” dintre CIF si CIM (Clasificarea Internationala a
Maladiilor) care clasifica diferitele boli, tulburari sau leziuni în functie de
etiologie . Cele doua clasificari OMS – CIF si CIM sunt complementare. Desi
initial dezvoltate pentru afectiunile cronice, sunt in curs de validare:
– „Acute ICF Core Sets” pentru pacientii cu boli neurologice, musculoscheletale
si cardio-pulmonare, pentru a fi folosite in spitale de acuti
sau in alte unitati medicale sau chirurgicale, nespecializate in reabilitare.
– „Post-acute ICF Core Sets” pentru pacientii geriatrici si cei cu boli neurologice,
musculo-scheletale si cardio-pulmonare pentru a fi folosite in reabilitarea precoce post-acuta
Reabilitarea medicala este un proces continuu, care începe din sectiile/departamentele
de acuti –Acute (early) Rehabilitation, pâna la ambulatorii si
locatii comunitare (Community Based rehabilitation).
Refacerea pacientilor dupa un episod acut de boala sau dupa o trauma
depinde nu numai de un tratament medical adecvat, cât si de identificarea
precoce a necesitatii interventiilor specifice de reabilitare. “Viitorul” functional
al pacientului critic începe în sectiile de Terapie Intensiva. Reabilitarea
este specialitatea medicala care priveste pacientul comprehensiv, din perspectiva
functionalitatii sale, concomitent si dincolo de abordarea sa pur
medicala, curativa ‚prevenind si/sau reducând restrictiile de functionare pe
termen lung. Abordarea unui pacient din punctul de vedere al specialitatii
de reabilitare medicala se face printr-o echipa multiprofesionala, coordonata
de medicul de reabilitare si care mai are in componenta ei: fizioterapeutul
(physical therapist), nursa, terapeutul ocupational, ortezistul, logopedul(speech therapist).
Situatiile care necesita recuperare medicala acuta sunt foarte variate: neurologice,
cardio-vasculare, respiratorii, musculo-scheletale, politrauma,
arsi, transplant , amputati, etc. Rolul reabilitarii in astfel conditii patologice
este relevat nu numai de efectele devastatoare ale situatiei critice, dar mai
ales de consecintele imobilizarii prelungite impuse de astfel de situatii. Este
recunoscut de catre European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
ca pacientii instabili hemodinamic, precum si cei care necesita nivele crescute
de suport respirator nu sunt candidati pentru reabilitarea agresiva. Oricum,
este sugerat ca momentul initierii reabilitarii poate avea impact semnificativ
asupra duratei de spitalizare si a resurselor medicale implicate.
Desi recunoscut, rolul fizioterapeutului în aplicarea programelor de reabilitare
in unitatile de Terapie Intensiva difera foarte mult, deoarece exista
putine dovezi pentru ghiduri de practica clinica. O declaratie recenta a
European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) revizuieste dovezile
existente pentru reabilitarea acuta ( grade de recomandare C si D) si ofera
câteva recomandari pentru „acute care”. „Ierarhizarea”, progresivitatea mobilizarii
la pacientul critic este general acceptata ca principiu de reabilitare,
cu accentuarea ideii de siguranta in aplicarea procedurilor specifice de recuperare.
Colaborarea permanenta cu medicul de ATI este esentiala.
Rolul Recuperarii Medicale este acela de a preveni agravarea deteriorarii
fizice si cognitive, de a ameliora functia si de a preveni complicatiile (escare,
TVP, complicatii respiratorii, complicatiile cu risc functional).
Complicatiile cu risc functional (consecinta a imobilizarii prelungite):
– modificari posturale
– contracturi (pozitii articulare nefunctionale, spasticitatea)
– limitari ale sectorului de mobilitate (ROM – Range of Motion)
– leziuni de nervi periferici (compresii „iatrogene”, sindrom de compartiment, etc.)
– slabiciune musculara („weakness”), atrofii musculare de imobilizare/neurogene/ miopatii
– osificari heterotopice
– sindrom de deconditionare
Obiectivele reabilitarii la pacientul critic
1. Ameliorarea/mentinerea ventilatiei normala/bazala si a oxigenarii
a. Eliminarea secretiilor
b. Cresterea expansiunii toracice
c. Eficientizarea tusei
d. Ameliorarea „patternului” respirator
2. Ameliorarea/mentinerea sistemului musculoscheletal în limitele sale
functionale
a. Cresterea ROM (Range of Motion)
b. Cresterea fortei musculare si a andurantei
c. Prevenirea contracturilor si deposturarilor
3. Ameliorarea functiei si sistemului circulator
a. Prevenirea trombozei venoase profunde
b. Prevenirea edemelor
4. „Mentinerea” sistemului nervos si statusului cognitiv în limitele functionale
De urmarit – în timpul sedintei de reabilitare medicala la pacientul din ATI
– urmarirea raspunsurilor fiziologice (AV, TA, FR, sat O2)în orice moment
– fizioterapeutul care abordeaza pacientul in ICU trebuie sa constientizeze
posibilele efecte pe care tehnicile de pozitionare si mobilizare folosite
le pot avea asupra aparaturii de monitorizare si asupra „înregistrarilor” acestora
– frecventa si intensitatea sedintelor de tratament de recuperare medicala
sunt adaptate conditiei pacientului, dar ar trebui efectuate de cel
putin doua ori pe zi
– sedinta de recuperare medicala se realizeaza la cel putin 1 ½ h dupa masa
– membrii echipei de recuperare medicala (medic, fizioterapeut) trebuie
sa cunoasca medicatia pacientului, rezultatele testelor de laborator
– membrii echipei de recuperare medicala trebuie familiarizati cu echipamentul
din ATI.
Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei
clinice particulare a fiecarui pacient
Sistemul respirator
– administrarea prealabila (cu 20 minute înainte de sedinta de terapie
fizicala) a unui bronhodilatator, daca pacientul prezinta bronhospasm
sever
– terapie de drenaj postural
• „turning”
• posturi de drenaj (pozitii modificate în functie de situatia clinica)
• tehnici de mobilizare a secretiilor – manipulari externe ale toracelui
(percutie, vibratie, scuturare – „shaking”)
– stimulare traheala (tracheal tickle technique)
– tehnici neurofiziologice de facilitare a respiratiei (NRF – Neurophysiological
Facilitation of Respiration)
• co-contractia abdomenului
• presiunea vertebrala toracica
• stretching intercostal
• anterior stretch/posterior bazal lift
• stimularea periorala
• presiune manuala mentinuta
– manevre de tuse controlata; huffing; tuse assitata manual/mecanic
– respiratia cu buzele strânse (la pacienti cu BPOC – „pursed lip breathing)
pentru a scadea dispneea si a prelungi faza expiratorie
– la pacientii cu disfuntie ventilatorie restrictiva ( ex. boli neuromusculare)
• Mentinerea compliantei pulmonare si a mobilitatii peretelui toracic
prin:
– Spirometrie stimulativa (incentive spirometry)
– Tehnici de „air stacking” (GPB – glossopharyngean
breathing)
– Aplicarea de insuflatii profunde la pacientii care utilizeaza
ventilatie mecanica invaziva
– Ventilatie nocturna neinvaziva la pacientii care nu pot coopera
Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei clinice
particulare a fiecarui pacient
TERAPIE INTENSIVA
A. Intubat B. Detubat/Neintubat
Inconstient Constient Inconstient Constient
pentru „air stacking” sau insuflatii profunde
– Exercitii tip ROM ale articulatiilor periferice si peretelui
toraic + stretching manual al peretelui toracic
• Mentinerea ventilatiei alveolare prin asistarea muschilor inspiratori
(IAPV – Intermittent Abdominal Pressure Ventilation); RPPI – Respiratia
în Presiune Pozitiva Intermitenta
• Facilitarea eliminarii secretiilor prin eficientizarea tusei (asistarea muschilor expiratori)
– Manevre de tuse asistata manual (dupa un „air stacking” maxim sau
insuflatie maxima – se aplica manevrele de presiune abdominala costofrenica,
compresiune toracica anterioara; „counter rotation assist”)
– Insuflatia-exuflatie mecanica (Cough-Assist)
Sistemul musculoscheletal
1. Prevenirea contracturilor si pozitiilor vicioase
a. Exercitii tip ROM ale membrului superior si inferior (pasive, active
asistate, active)
b. CPM (Continuous passive movement)
c. Stretching prelungit
d. Mijloace de posturare (orteze, atele, suluri, perne, etc)
e. Pozitionare corecta a articulatiilor
f. Terapia farmacologica/nonfarmacologica a spasticitatii (unde este
cazul)
• Medicatie orala spasmolitica
• Toxina botulinica
• Blocuri neurolitice in scop diagnostic, terapeutic, prognostic si de nursing
• Agenti fizici
• Biofeed-back
• Mijloace asistive
2. Cresterea fortei musculare pentru membrul superior si membrul inferior;
exerctii de anduranta (kinetoterapie adaptata, electrostimularea
musculaturii membrului inferior).
Sistemul circulator
Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP si a TEP)
• Posturi antideclive
• Exercitii tip ROM (pasive)
• Compresie pneumatica externa
• Bandaj elastic
• Promovarea exercitiilor active pentru trunchi si membre
• Exercitii respiratorii (pentru promovarea actiunii de „pompa” a diafragmului)
Sistemul nervos
1. La pacientul cu stare de constienta alterata: folosirea stimularii senzoriale
(auditiva, vizuala, tactila, olfactiva, proprioceptiva) pentru a tenta
trecerea la urmatorul nivel de constienta si pentru a creste nivelul de
trezire si raspuns. Colaborarea cu familia este importanta pentru a identifica
preferintele anterioare ale pacientului .Un singur sistem (auditiv/
vizual, etc) poate fi stimulat odata, cu intervale care sa previna acomodarea
pacientului la stimul si care sa acorde acestuia timp adecvat de
raspuns)
2. Initierea precoce a verticalizarii (masa de verticalizare, scaun cu rotile)
3. Diminuarea spasticitatii (tratament farmacologic/nonfarmacologic).
4. Promovarea reactiilor de echilibru (control cap, trunchi)
5. Exersarea transferurilor în pat si în afara patului
6. Abordare tip „task-oriented” pentru a încuraja pacientul sa performeze
propriile miscari active tip ROM si, în consecinta, sa-si amelioreze controlul
motor
Manevrele de nursing trebuie aplicate continuu, indiferent de boala care
a generat conditia critica:
1. posturare-alternativa, antidecliva, in pozitii articulare functionale
2. nursingul escarelor presupune:
a. evaluarea clinica a escarelor (stadiu, dimensiune)
b. evaluarea riscului lor de aparitie (scale NORTON, GOSNNEL; BRADEN)
c. tratament profilactic si curativ, farmacologic si nonfarmacologic al
escarelor (repozitionare periodica; suprafete de suport; pansament; terapii
fizicale – unde scurte, laser, lumina polarizata, electrostimulari,
ultrasunete)
Sindromul de deconditionare
O proportie semnificativa din pacientii care supravietuiesc bolilor critice,
in special aceia care asociaza multiple comorbiditati si forme foarte severe
de boala, necesita perioade lungi de spitalizare in sectiile de ATI, asociate cu
perioade prelungite de imobilizare.Aceasta se adauga modificarilor miopatice,
neuropatice si de scadere a rezervelor cardio-pulmonare induse de boala
propriu-zisa.
Efectele imobilizarii prelungite la pat sunt bine documentate:
– Forta musculara scade cu 1-1,5%/zi (la cei imobilizati în aparate de
contentie, scade cu 5-6%/zi.). Atrofia musculaturii posturale este chiar
mai accentuata decât cea a musculaturii anti-gravitationale, astfel incat
o activitata simpla, cum este sustinerea pozitiei sezand sa devina
semnificativ afectata. Atrofia de neutilizare a muschilor respiratori este
recunoscuta în aceeasi masura ca si in cazul musculaturii periferice.
(atrofia diafragmului la pacientii ventilati mecanic între 18-69 ore).
– Modificari de tip miopatic (in sepsis etc.)
– Polineuropatii (incidenta de 25% la pacientii care au stat mai mult de 7
zile în ATI)
– Alterarea functiei cardiovasculare: atrofia muschilor cardiaci, scaderea
volumului-bataie, cresterea frecventei cardiace si scaderea capacitatii
cardiovasculare de raspuns la orice activitate fizica.
– Intoleranta la ortostatism (disfunctia baroreceptorilor) ceea ce conduce
la grad sever de deconditionare
– Scaderea rezervelor respiratorii dupa perioade mai lungi de ventilatie
mecanica (ARDS). Aceasta poate restrictiona capacitatea de efort pentru 6-12 luni dupa externare
Optimizarea programelor de reabilitare medicala la pacientul care supravietuieste
unei boli critice ramane totusi o provocare . Desi recunoscuta
nevoia de recuperare la un astfel de pacient, ea presupune rezultate tip
„evidence-based”pentru stabilirea celei mai bune practici pentru recuperarea acuta.
Bibliografie
1. Cartea Alba a Specialitatii de Medicina Fizica si Reabilitare în Europa – UEMS (sectiunea Recuperare
Medicala). Editura Universitatii Carol Davila, Bucuresti.
2. Schweick WD, Pohlman MC, et al. Early Physical and Occupational Therapy in Mechanically Ventilated
Patient – a Randomized Controlled Trial. Lancet 2009, 373:1847-1882.
3. WHO: ICF International Classification of Functioning, Disabilitz Health, Geneva 2001.
4. WHO: Internationa Classication of Impairement, Disability & Handicap, Geneva 1980.
5. ICF core sets for rehabilitation in the acute/subacute situation who familz of international classifications
network meeting, Rezkjavik, Iceland, 2004.
6. Stucki A, Stoll T, et al. ICF Core Sets for obstructive pulmonary disease. J Rehabil Med 2004, suppl
44:114-120.
7. Protocol of physical therapy management of patient in ICU / Commitee of Physiocal Therapy protocols,
Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Heath, Kuweit, 2003.
8. Jones M, Moffat F. Cardiopulmonary Physiotherapy, BIOS Scientific Publishers Limited, 2002, p.115-117.
9. Berteanu M, Dumitru L, Iliescu A. Definitii. Concepte. Standarde In: Tratat de Reabilitare Pulmonara, sub
redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p.4-13.
10. Berteanu M, Dumitru L, Iliescu A, Berteanu C. Bolile neuromusculare si deformarile toracice, In Tratat de
Reabilitare Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p. 330-245.
11. Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L, Berteanu C. Elemente de anatomie pulmonara functionala, In: Tratat
Timisoara 2009
795
de Reabilitare Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p 47-57.
12. Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L. Fiziokinetoterapia in afectiunile respiratorii, In: Tratat de Reabilitare
Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p. 189-208.
13. Denehy L, Berwey S. Physiotherapy in ICU. Phy Ther Rev 2006, 11:49-56.
14. Gosselink R, Bott J, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness. Recommendations of
European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Int
Care Med 2008.
15. RC Journal. Clinical Practice Guidelines Respir Care 1991, 36 (12):1418-1426.
16. DeLisa J. Rehabilitation Medicine. Principles and Practice, 3rd Ed,1998, p.1372-73.
17. Bach JR, Alba, et al. Glossopharyngeal breathing and non-invasive aids in the management of post polio
respiratory insufficiency. Birth Defects 1987; 23:99-113.
18. Winck JC, Goncalnes MR, et al. Effects of mechanical insufflation/exufflation on respiratory parameters
for patients with chronic airway secretion. Chest 2004; 126:774-780.
19. Stiller K, Phillips A, et al. The safety of mobilization and its effect on hemodynamic and respiratory
status of intensive care patients. Physiotherapy Theory Practice 2004;20:175-85.
atitimisoara.ro
autori: Mihai Berteanu, Luminita Dumitru, Alina Iliescu, Cristina Berteanu