Pubalgia

Pubalgia este o boala de suprasolicitare  locoregionala declansata cu ocazia cresterii efortului fizic in sporturile care solicita specific si exagerat simfiza pubiana.

Solicitarile simfizei pubiene (patologia mecanica)

Pubisul este o veritabila intersectie unde trebuiesc echilibrate un ansamblu de solicitari de origine articulara, musculara sau de postura.
Articulatia interpubiana este o amfiartroza compusa din suprafete articulara acoperite de cartilaj. Intervalul care le separa, în forma de con cu baza orientata anterior, este ocupat de un ligament interosos care are aceeasi structura si asigura aceasi  functie ca si discurile intervertrebrala: constituit dintr-o parte periferica fibroasa, densa si rezistenta si dintr-o zona centrala moale. Acest disc interarticular este capabil sa se deformeze si sa amortizeze forte de tractiune, compresie, forfecare, flexie si torsiune

Discul interpubian este intarit pentru acest rol de preluare a fortelor mai sus amintite, de patru ligamente periferice care formeaz\ un manson fibros:
–    ligamentul pubian anterior;
–    ligamentul pubian posterior;
–    ligamentul pubian superior;
–    ligamentul pubian inferior;
În sprijin bipodal, dupa conceptia lui Pauwels, bazinul poate fi considerat ca o „bolta” unde sacrul constituie „cheia” oasele iliace „stalpii” si ramurile pubiene „intrarea” (poarta). Suportii boltii (cotilul si femurul) sunt departati în afara, în asa fel încat, ramurile pubiene (intrarea) sa se situeze mai jos decat ei . Aceasta arhitectura particulara permite preluarea solicitarilor importante:
–    componentele verticale V ale greutatii trunchiului T, care sunt transmise direct suportilor (articulatiilor coxo-femurale);
–    componentele orizontale O ale greutatii trunchiului, care sunt preluate de simfiza pubiana.
Simfiza pubiana este supusa la forte de tractiune mult mai importante, atunci cand bazinul este anteversat. Repetarea acestor solicitari în tractiune poate determina cresterea mobilitatii în acest sens a simfizei si o scadere destul de importanta a mobilitatii la alte solicitari, în special la fortele de forfecare.  Aceasta anliza a fost recent validata de un studiu experimental efectuat de P. Carné. Cercetari, care coroboreaza perfect semnele clinice care determina frecventa crescuta a pubalgiilor, la sportivii cu o hiperanteversie a bazinului, cu datele radiologice si chirurgicale care indica semnele unei instabilitati pubiene.
Solicitarile de tractiune, impuse simfizei pubiene de catre acest rol de intrare (poarta), sunt amplificate de:
–    în plan frontal, ansamblul bazinului este solicitat în flexie si reactioneaza ca o grinda, sprijinita la extremitatile sale si încarcata în mijlocul ei partea inferioara ale articulatiilor sacro-iliace si ale simfizei suporta o  tractiune, în timp ce partea lor superioara suporta o compresiune. Aceasta compresiune superioara la nivelul simfizei pubiene este cu siguranta anulata de efectul pe care-l exercita osul sacrum, oprindu-se brusc între oasele iliace;
–    în plan sagital , cuplele jonctiunilor existente la nivelul bazinului, joaca un rol important asupra simfizei
•    greutatea trunchiului T aplicandu-se la partea superioara a lui S1, tinde sa coboare promontoriul si induce o solicitare sacrala în sensul nutatiei  în jurul axei S2. Aceasta miscare este franata de catre doua ligamente sacro-sciatice;
•    reactia solului (reazemului) S, aplicata la nivelul capetelor femurale O, induce o rotatie posterioara RP a crestele iliace, ceea ce mareste pozitia relativa a osului sacrum în nutatie între cele doua oase iliace. Nutatia osului sacrum este însotita de departare a ischionelor si ale ramurilor simfizei pubiene (departarea marginilor inferioare) amplificand în acest mod, solicitarile în tractiune asupra simfizei pubiene.
În total, trei factori impun forte de tractiune simfizei pubiene:
– factorul ahitectural, care impune rolul de poarta ramurilor si simfizei pubiene;
– factorul mecanic, care transfera bazinului activitatea unei grinzi transverale supuse la forte de flexie;
– factorul postural care induce forte de tractiune cu atat mai mari, cu cat ateversia bazinului si nutatia sacrumului sunt mai pronuntate.

În sprijin unipodal, bazinul formeaza un cadru fixat unilateral si supus la solicitarilor unor forte de flexie:
– acest cadru nu este de natura omogena, deoarece el este format din trei piese, cele doua ilioane si sacrumul, unite prin articulatii semi-flexibile
De partea sprijinului, ilionul este tras în afara de catre musculatura stabilizatoare laterala si de fortele care îi sunt impuse, tinzand, ca în sprijinul bipodal, sa provoace o rotatie posterioara a aripii iliace.
Prin opozitie, celalalt ilion face o rotatie anterioara si o lateroversie sub efectul greutatii trunchiului si membrului inferior oscilant.
Miscarea opusa a celor doua oase iliace provoaca forte cu directii în toate cele trei planuri:

In sporturile care necesita sarituri sau schimbari de directie rapide, in plina cursa, este usor de imaginat importanta constrangerilor asimetricwe impuse bazinului si structurilor sale de amortizare.
In momentul practicii sportive, alte constrangeri de origine articulara, musculara sau posturala pot sa le mareasca pe cele care au fost deja evocate in sprijin bipedal sau unipedal ;
-miscari ale articulatiei coxo-femurala  au o incidenta directa asupra simfizei pubiene ; extensia este insotita de exemplu de oanteversiei a cresteiiliace la originea constrangerilor si taiere in ambele planuri ale spatiului (frontal si sagital) si a constrangerilor prin rasucire.
Rotatia interna antreneaza o compresiune simifizara si o indoire (flexie) in plan sagital. Abductia fortata realizeaza in special o tractiune.
Miscarile antagoniste de flexiei, de rotatie externa si de edductie, creaza, aproximativ punct cu punct constrangeri opuse. Miscarea amplitudinilor articulare ale soldului intr-unul din aceste sectoare poate antrena o compensare functionala prin punerea precoce in joc a miscarilor de ilion si duce la constrangeri anormale la nivelul simfizei pubiene.

Echilibrul muschilor  care se insera pe pubis (mari, drepti, piramidali ai abdomenului, oblici, drepti interni, mici si mijlocii adductori) sau care au o incidenta asupra simfizei (mare adductor pectineu, proas-iliac, drepti anteriori, ischiogambieri, etc) influenteaza statica si dinamica simfizei pubiene. De exemplu o hipotonicitate a peretelui abdominal asociata unei hipertonicitati de muschi adductori, risca sa mareasca anteversia bazinului si constrangerile in tractiune pe simfiza.Totodata, o activitate asimetrica intre muschi care induc o anteversie a crestei iliece pe de o parte si muschi care induc o retroversie a partii opuse, poate sta la originea constrangerilor importante prin taierea si rasucirea simfizei.
Echilibrul postural al sportivului, este deasemenea un factor primordial al regulelor de constrangere impuse in cadrul pelvin :
-in plan frontal, orice asimetruie de la punctul de incarcare de origine nes-pelviana (atitudine scoliotica sau scolioze nonechilibrate) sau sub-pelvine (inegalitati de lungime sau asimetrii de axe ale membrelor inferioare) risca sa induca o asimetrie de constrangeri impuse bazinului in sprijin bipodal ;
-in plan saigital, neconcordanta curburilor de tip hipercifoza dorsala, hiperlordoza lombara, orizontalizarea osului sacru si patalogiile zonelor osuare dorso-lombare sau lombo-sacre (spondiloza) pot avea o incidenta directa asupra repartitiei constrangerilor pelvine, dar si o incidenta indirecta asupra durerilor pubisului : iradiatii dureroase dupa traseul nervilor mare si mic abdominali, genitali, sindrom spondilo-pubian etc.
Sutul fotbalistului este un exemplu tip de gest sportiv, capabil sa genereze importante constrangeri simifizare asimetrice.
Sutul se desfasoara in cinci faze succesive : pregatirea, inarmatul, acceleratia, lovirea, deceleratia si acompaniamentul.
1.Pregatirea se efectuiaza printr-un transfer din greutatea corpului asupra piciorului pivot.Aceasta ancorare, este deseori brutala, trunchiul inclinat pe o parte, impune bazinului constrangeri asimetrice, ca in sprijin unipodal, dar cu o forta proportionala energiei cinetice a unui subiect in plina cursa.
2.Inarmatul – intervine cu un intreg sir rotativ plecand de la piciorul neport si pana la centura scapulara. Soldul de sprijin este fixat in rotatie externa si flexie. Soldul oscilant pleaca in extensie, abductie, rotatie externa insotita de o miscare de genunchi in flexie ; aceasta contra-rotatie intre cei doi ilioni la fel ca si hiperlordoza lombara care il insoteste creaza importante contractii simifizare, taiere si rasucire.
3.Acceleratia – necesita o contractie puternica a rotatorilor interni ai soldului, care sustin muschii micul si marii oblici ai abdomenului din partea anterioara a soldului oscilant si mai ales adductorii si psoasul iliac care propulseaza cu putere membrul inferior asupra flexiei, adductiei si rotatiei externe. Muschii adductori exercita o tractiune pe ramura pubiana spre partea joasa si partea frontala de la originea constrangerilor in taiere, tractiune si rasucire ; aceste constrangeri sunt amplificate prin sprijinul psoasului-iliac care se reflecta pe ramura ilio-pubiana ca si asupra unui scripete de inapoiere.
4.Lovirea – este realizata imediat ce miscarea balistica a membrului oscilant atinge viteza maxima ; impactul mingii produce o unda de soc in randul muschilor si articulatiilor din lantul cinetic al membrului inferior.
5.Deceleratia – este sub controlul muschilor ischio-gambieri care trebuie sa se substituie flexori ai soldului si extensori ai genunchiului : reglajul acestui antagonism/sinergii intre aceste doua grupuri musculare poliarticulare, in lant cinetic deschis si la mare viteza, necesita un control gestual perfect, incepand cu piciorul de sprijin. Bazinul constituie locul de tranzitie intre membrul inferior de sprijin, care functioneaza in lant cinetic inchis, plecand de la siruri musculare paralele si membrul inferior oscilant in care chingile anterioare si posterioare lucreaza in serie asupra amplitudinilor mari : fixarea ilionului cu partea de sprijin si mobilitatea acestuia din partea oscilanta impune articulatiilor sacro-iliace si simfizei constrangeri opuse .
Insotirea de gest se efectuiaza print-o girare pelvina asupra membrului inferior, support menit sa zavorasca articulatia coxo-femurala in rotatie interna ; extensie si adductie.
Membrul inferior oscilant urmareste miscarea sa de flexie, adductie si rotatie interna, muschi ischiogambieri antreneaza ilionul homolateral in retroversie.
Convergenta miscarii soldului in adductie si rotatie interna provoaca o constrangere in compresiune si in flexie asupra ilionului, odata ce contra-rotatia ilionului realizeaza o rasucire si o taiere.
Acest gest sportiv specific poate conduce de la constrangeri variate si interative care antreneaza asupra simfizei, la o patologie de rascruce pubiana. Aceasta patologie are cu atat mai multe sanse ca sa se exteriorizeze, cu cat subiectul acumuleaza factori mecanici nefavorabili, cum ar fi disfunctiile posturale rahidiene, o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, o hipoextensibilitate ale anumitor lanturi moi-tendinoase sau o asimetrie de tonicitate ale grupurilor musculare antagoniste. In prealabil, la orice tratament, conteaza in consecinta sa cauti sistematic printr-o ancheta riguroasa acesti factori diferiti biomecanici ai lantului locomotor al rascrucii pubiene putand sta la originea unei pubalgii, putand fi tratate de asemenea in mod selectiv pe cat posibil.