1.ISTORIC, NOMENCLATURA, CADRU NOZOLOGIC
2.ETIOPATOGENIA
a.Ipoteza genetica
b.Ipoteza autoimuna
c.Ipoteza infectioasa
3.ANATOMIE PATOLOGICA
a.Leziunile articulare
b.Leziunile extraarticulare
4.TABLOUL CLINIC
a. Debutul
b Perioada de stare
5.FORME CLINICE
a. PR Seronegativa
b. PR.Maligna
c. Sindromul Felty
d. PR.Juvenila
e. PR.la varstnici
6.DATE DE LABORATOR
a.Teste imunologice
b.Sindromul inflamator
c. Examenul hematologic
d. Examenul lichidului sinovial
e.Semne radiologice
7.DIAGNOSTIC
a. Diagnosticul diferential al PR la debut
b. Diagnosticul diferential al PR avansate
8. EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII
9. TRATAMENT
a. Măsuri de ordin general
b.Tratamentul medicamentos
10. INDIVIDUALIZAREA ATITUDINII TERAPEUTICE IN PR
1. ISTORIC, NOMENCLATURA, CADRU NOZOLOGIC
In istoria medicinii prima semnalare a poliartritei reumatoide a fost facuta de catre SYDENHAM, care in anul 1683, remarca evolutia intermitenta, cronicitatea si modificarile digitale ‘’in gat de lebada’’,cum reiese din traducerea unui text latin. \Prima descriere clara a poliartritei reumatoide apartine lui LANDRE-BEAUVAIS care vorbeste in teza sa din anul 1800 despre ‘’guta astenica primitiva’’. La inceputul secolului al XIX-lea autorii francezi utilizeaza termenul de ‘’poliartrita cronica evolutiva’’ pentru a subliniacaracterul cronic si progresiv al evolutiei.
In anul 1858 GARROD propane denumirea actuala, grupand intr-un cadru unitary toate formele de poliartrita inflamatoare cu manifestari predominant la nivelul articulatiilor periferice.
Termenul depoliartrita cronica evolutiva corespunde unui sindrom clinic si radiologic care se poate intalni si in alte suferinte decat PR;lupusul eritematos diseminat, poliartrita nodoasa, sclerodermia si chiar alte forme de rheumatism inflamator cum ar fi artrita psoriazica, sindromul Reiter etc. De aceea este recomandabil ca termenul de poliartrita cronica evolutiva sa fie utilizat cel mult in formularea unui diagnostic de etapa in fata unui caz de reumatism inflamator cronic si progresiv, care printr-un bilant complet clinic, biologic si histologic, s-ar putea dovedi a fi in cele din urma o veritabila PR.
Poliartrita reumatoida este cunoscuta sub o multitudine de nume, multe dintre ele de un interes pur istoric, traducand fie prudenta in incadrarea nozologica, fie opiniile partizane in legatura cu etiopatogenia;poliartrita cronica progresiva, poliartrita cronica primara, reumatism cronic inflamator, boala lui Charcot, poliartrita atrofica, boala reumatoida etc.
2. ETIOPATOGENIA
Etiopatogenia PR este o afectiune inca incomplete lamurita.Dintre multiplele ipoteze avansate, trei par sa fie mai bine argumentate de fapte.
a Ipoteza genetica
Marele reumatism deformant, este o suferinta a ambelor sexe, a indivizilor din diferite paturi sociale si a tuturor regiunilor geografice, insiduoasa si de lunga durata si fara o etiologie aparenta. Interventia unor factori ereditari in etiopatogenia PR este sustinuta de mai multe categorii de fapte:
• PR pare sa aiba o distributie aproape uniforma in toate populatiile; idferentele cifrice inregistrate nu se datoreaza factorilor rasiali ci, daca se exclude erorile metodologice, unor conditii de mediu ca factori socio-economici, infectiile , traumatismele articulare etc.
• Oricare ar fi populatia studiata, PR are o prevalenta care creste cu varsta, raportul dintre sexe fiind relative constant.
• PR are o agregare familiala importanta cum reiese din calcularea indicelui ‘’k’’al lui Penrose.
• Pe ansamblul cazurilor citate in literatura, PR are o concordanta de 30\%, la gemenii monozigoti, fata de numai 9\% la gemenii dizigoti.
• Studiul markerilor genetici a aratat o relatie intre PR si grupul sangiun AB haptoglobina 2-2 si recent, antigenele de histocompatibilitate HLA-Cw3 si HLA-Dw4.
Utilizarea formulei lui Falconer pentru boli care nu se transmit simplu dar au o presupusa baza ereditara, a indicat un procent de heritabilitate de 52\% pe o serie cercetata pe baza criteriului radiologic si de numai 30|% pe baza selectiei clinice.
In producerea PR intervin cel putin doi factori genetici ; unul privind manifestarile articulare si altul anomaliile serologice.
b Ipoteza autoimuna
PR este boala dupa criteriile lui MACKAY este boala care pare sa corespunda cel mai bine notiunii de boala autoimuna.
Anticorpii specifici;factorii reumatoizi-FR-.WAALER pune in evidenta in anul 1940, capacitatea serului provenit de la bolnavii cu PR de a aglutina hematiile de oaie sensibilizate cu doze de infraaglutinare de antiser specific preparat pe iepure.
Se pune intrebarea ce stimul antigenic determina producerea FR|?Ipoteza unui stimul exogen, probabil un agent infectios, cu o conformatie antigenica asemanatoare IgG, este putinprobabila.Mai plauzibila pare stimularea sistemului imunoformator de catre IgG proprie, alterata structural in cursul unei alte reactii antigen-anticorp implicate de o imunizare prelungita.Aceasta posibilitate a fost demonstrate prin evidentierea ‘’antianticorpilor’’-anticorpi indreptati impotriva anticorpilor combinati cu antigenele corespunzatoare- in serul indivizilor normali sau suferind de diferite boli infectioase.Constatarea ar corespunde si cu aparitia FR in afara PR in boli ca endocardita lenta,lues etc., in cursul carora se poate realiza alterarea structurala a moleculei IgG anticorp.
Anticorpii antinucleari.AAN au fost gasiti in serul bolnavilor cu P.R. intr-o proportie variabila 3,6-65|% in functie de metoda utilizata pentru depistarea lor.Prezenta AAN adduce un argument in plus in favoarea ipotezei autoimune in etiopatogenia PR.
Factoriii antiperinucleari-FAP-NEINHUIS si MANDEMA au descoperit, prin tehnica imunofluorescentei, in serul bolnavilor cu PR asa numitii FAP, care reactioneaza in vitro cu antigenele citoplasmatice in celulele mucoasei bucale, in particular cu granulele keratohialine.
Alti autoanticorpi in PR.AU fost pusi in evidenta o serie de alti anticorpi circulanti fara a se putea afirma cu certitudine ca incidenta lor este semnificativ mai mare decat la alte boli sau chiar la indivizi sanatosi in varsta\:antitiroidieni, antimucoasa gastrica, antimusculari, antivas, anticolagen, antimitocondrii, antiribozomi etc. O mentiune deosebita merita anticorpii antifibrina, care au o semnificatie patogenica importanta.
Proliferarea limfoplasmocitara
Observatiile clinice si histologice au evidentiat existenta unei hiperplazii a tesutului limfoid in cadrul PR.Limfocitele circulante din PR poseda un continut crescut de ARN si o modificare corespunzatoare a raportului ARN/AND, ceea ce tradeaza o activitate metabolica intense in directia sintezei proteice.
Hipergamaglobulinemia
Hipergamaglobulinemia este prezenta la majoritatea bolnavilor cu PR seropozitiva sau seronegativa aflati in puseu acut sau subacut inflamator.Aceasta crestere a gamaglobulinelor este evidentiata si in lichidul sinovial.
Depunerea de globuline denaturate in interstitii.
Au fost puse in evidenta depuneri ale fractiunilor de complement in membrana sinoviala.. Depozitele complexe imune si complement au fost puse in evidenta si in peretii vasculari din formele asa-zise ‘’maligne’’ ale PR, fapt care apropie boala de unele dintre colagenozele majore.
c. Ipoteza infecţioasă
Dupa unii cercetatori, virozele cornice se insotesc de tulburari imunologice responsabile de o veritabila ‘’boala secundara’’, boala complexelor imune sau imunocomplexita lui COSTE. Virusul ar putea intervene ca un antigen veritabil, insa de o maniera particulara. Antigenul viral cuplat cu anticorpul isi pastreaza puterea infectanta dar in acelasi timp complexul incita formarea de noi anticorpi impotriva intregului.
3. ANATOMIE PATOLOGICA
a. Leziunile articulare
Leziunile articulare in PR incep in membrane sinoviala.Sinovita reumatoida se caracterizeaza prin:
a) modificari exudative
b) infiltratie celulara
c) formarea unui tesut de granulatie
Exudatia incepe prin aparitia congestiei si edemului, care sunt mai intense la nivelul suprafetei interne a sinovialei, in vecinatatea marginilor cartilajului articular.Suprafata interioara a membranei sinoviale prezinta zone de descuamare a celulelor stratului bordant si / sau necroza de suprafata la nivelul careia se depune un strat compact de fibrina cu tendinta de a se insinua in profunzime printre sinoviocite-necroza in banda-.
Stadiile initiale ale inflamatiei se caracterizeaza printr-o inflitratie cu polinucleare si limfocite situate in apropiere de suprafata, cu o distributie difuza sau in mici focare centrate sau nu de un vas – nodulii Allison-Ghormley-.Proliferarea si cresterea in volum a sinoviocitelor in stratul bordant realizeaza o pluristratrificare neta, uneori cu reorientarea lor spatiala si realizarea aspectului de palisade.
Membrana sinoviala se ingroasa si prezinta o hipertrofie viloasa care este mai marcata in apropierea marginii cartilajului.Suprafata acestuia este invadata de tesutul de granulatie- sinovial si din osul subcondral- care formeaza ceea ce se numeste panusul inflamator, sub actiunea caruia cartilajul este lizat prin digestia enzimatica – protease, plasmina, catepsina, fosfataza acida etc.
Tesutul de granulatie poate suferi procese de cicatrizare. Tesutul conjuctiv articular de neoformatie poseda o capacitate pluripotentiala de maturatie realizand in acest fel procese de anchiloza fibroasa, cartilaginoasa sau osoasa..Deformarea articulatiilor reumatoide se realizeaza mai ales prin procesul de remodelare a suprafetelor articulare sub influenta actiunii conjugate a fortelor mecanice si a solicitarilor musculare care duc la aparitia subluxatiilor.In cazul articulatiilor mici, la care structurile capsulare si ligamentare se gasesc in imediata vecinatate a sinovialei, inflamatia determina o slabire a lor, care, alaturi de retractiile sau rupturile tendinoase, contribui la realizarea aspetelor atat de diferite in deformarea degetelor.
b. Leziunile extraarticulare
Nodulii subcutanati din PR prezinta un aspect histologic foarte asemanator cu al granulomului de corp strain;o zona centala de necroza fibrinoida inconjurata de un strat de cellule conjunctive alungite dispuse radiar- in coroana sau in palisade-, iar la periferie tesutul de granulatie hipervascularizat in care sunt dispuse celulele inflamatoare de tip cronic- plasmocite, dar mai ales limfocite-. De remarcat ca in ansamblu aspectul histologic al inflamatiei din nodulii subcutanati ai PR difera de leziunile macroscopice din membrane sinoviala si ca uneori acestia pot precede instalarea artritei sau pot fi prezenti fara ca ulterior sa se dezvolte o PR.
PR afecteaza primitive sau secundar o serie de alte organe si structuri ale organismului|(muschi,inima,plaman si pleura, ochi, glande endocrine, organe hematoformatoare|) realizand un tablou multisistemic.
4. TABLOU CLINIC
a. Debutul
PR poate aparea la orice varsta, incidenta maxima situandu-se intre 20 si 60 de ani cu doua ‘’varfuri’’, la 35 si 45 de ani. Debutul este deobicei insiduos, progresiv, precedat de semne si simptome prodromale prezente pentru o perioada variabila de timp\(astenie, stare generala usor alterata, insomnie, iritabiliate, inapetenta, slabire in greutate, subfebrilitati, polialtralgii fugace, fenomene vasomotorii de tip Raynaud etc|).
Factorii declansatori sunt multipli si dificil de interpretat.Se admite o legatura intre aparitia primelor semne de suferinta si o serie de strusi de natura foarte diferita\:traumele psihice \(pana la 48\% din cazuri\), efortul fizic si traumatismele, expunere la conditii de mediu nefavorabile, diferite infectii. Nu s-a putut stabili orelatie intre debutul PR si angina streptococica sau infectia de focar.
În forma de debut, PR se prezinta ca o oligoartrita distala, cu localizare predominanta la nivelul mainilor, uneori a picioarelor. Articulatiile interesate sunt dureroase, tumefiate si calde, realizand unnaspect evocator de degete in forma de fus.
Manifestarile locale au intensitate maxima dimineata, se ateneauaza partial in cursul zilei, apoi se intesifica spre seara si in cursul noptii.
Redoarea matinala prelungita este un simptom precoce in PR putand precede cu luni de zile instalarea artritei propriu-zise.
Aproximativ 30\% din cazurile PR se pot prezenta sub forme atipice de debut.
Forma monoarticulara in care boala se poate manifesta la inceput ca o monoartrita cronica evoluand pe mai multe luni, localizata la nivelul unei articulatii mari\(radiocarpiana, genunchi, tibiotarsiana, cot, scapulohumerala, coxofemurala\) si evocand prin persistenta fenomenelor locale, o artrita tuberculoasa. Aceasta forma este mai des intalnita la copii.
Alte forme mai rare ale debutului ar fi cele monomelice\(afectarea simultana a mai multor articulatii ale membrului superior sau inferior\)- tenosinovita, sindrom de canal carpian, bursita, etc.
b. Perioada de stare
Dupa cateva luni, uneori chiar ani de la debut, boala intra in perioada de stare in care simptomatologia articulara se accentueaza prin puseuri acute successive, care antreneaza deformarile caracteristice si alterarile cartilaginoase ireversibile.In acelasi timp, suferinta se extinde la ansamblul structurilor mezenchimale ale organismului realizand tabloul polimorf al manifestarilor extraarticulare.
Semnele articulare
Tabloul clinic al unei poliartrite cornice deformante si anchilozante se realizeaza in cadrul PR, in functie de caz, in intervale de timp diferite. Cu toate ca boala continua sa-si manifeste predilectia pentru articulatiile distale ale extremitatilor, oricare articulatie a corpului, cu exceptia coloanei dorsale si lombare, poate interesata in procesul morbid.Durerile articulare nu au intensitatea celor de la debut, dar sunt prezente in repaus si miscare, crescand in intensitate in puseuri de durata variabila.|Concomitent apar si simptome generale ca subfebrilitatea, tahicardia, inapetenta,, scaderea in greutate.
La examenul obiectiv se constata tumefierea locala, datorata membranei sinoviale si/sau hidrartrozei, concomitent cu limitarea dureroasa a mibilitatii active si passive.
Totodata scade forta musculara si apare atrofia muschilor din vecinatatea articulatiilor afectate.Preponderenta grupelor musculare flexoare realizeaza de la inceput un tablou general de contracture in flexie. La debutul bolii pozitia vicioasa este mentinuta numai prin acest mechanism; odata cu progresia bolii, apar si deformarile caracteristice, datorata alterarilor cartilaginoase si capsulare, care in cele din urma, se fixeaza prin aparitia anchilozei fibroase.Mana reumatoida.Localizarea artritei reumatoide la nivelul articulatiilor mici ale mainii este extreme de des intalnita la persoanele diagnosticate cu PR.Unul din aspectele caracteristice, este cel de ‘’mana in spate de camila’’, realizat prin tumefierea articulatiilor II si III MCF, aplatizarea dosului mainii prin atrofia muscilor interososi, tumefierea articulatiei radiocarpiene.
De asemenea si deviatia cubitala a degetelor este frecventa, si apare mai probabil ca urmare a slabirii mijloacelor de contentie a articulatiilor MCF consecutive sinovitei.La inceput ea este putin aparenta si poate fi evidentiata numai pentru index in pozitia de flexie.
In timp modificarea intereseaza ultimele 4 degete, este vizibila si in extensie si apare mai accentuate la mana dominanta.In asamblu, deviatia cubitala a degetelor realizeaza aspectul classic descris de ‘’laba de cartita’’.Modificarile digitale ‘’in butoniera’’ sau ‘’in ciocan’’, interesand uneori si policele, ca si artrita radiocarpiana cu limitarea miscarilor in supinatie si extensie, anchiloza in flexie sau chiar luxatie dorsala, completeaza tabloul clinic al mainii reumatoide.
Piciorul reumatoid.
Afectarea articulatiilor MTF in cadrul PR duce la aplatizarea si chiar la aparitia unei convexitati la nivelul arcului anterior al boltei plantare.Aceasta tulburare statica este insotita de un halux valgus si de devierea externa a celorlalte degete, care pot suferi modificari de forma (in gheara, sau in ciocan).Ansamblul tulburarilor statice realizeaza aspectul de ‘’picior plat valgus’’, care, impreuna cu artrita tibiotarsiana si subastragaliana, produce bolnavului tulburari importante in mers si-l impiedica sa poarte incaltaminte obisnuita.
Alte manifestari articulare. Artrita cotului se soldeaza de obicei cu limitarea extensiei si pronatiei.In timp aceasta pozitie se fixeaza fara ca ea sa atraga consecinte functionale deosebite.Mmebrul superior liber este mai serios afectat de localizarea scapulohumerala, care poate realiza o anchiloza in adductie si rotatie externa.
Genunchiul este relativ frecvent afectat in cadrul PR, cu toate ca rareori suferinta la acest nivel ocupa primul loc pe scena clinica.
Tumefierea articulatiei se realizeaza pe seama ingrosarii membranei sinoviale, care, la acest nivel poate fi palpata.In formele vechi cu hidartroza voluminoasa se poate realiza fortarea comunicarii dintre cavitatea articulara a genunchiului si bursa gastrocnemianului sau semimembranosului cu formarea chisturilor popliteale\( chisturi Baker\).Mersul si statica sunt afectate prin fixarea in semiflexie a genunchilor.
Coloana vertebrala este mai rar afectata in cursul PR. Algiile cervicale si redoarea exprima clinic aceasta localizare. In cazuri extreme, o luxatie atlantoxoidiana poate duce la aparitia, prin compresiune medulara, a unor semne neurologice |( parestezii ale extremitatilor\) si chiar la moarte.
Manifestarile extraarticulare
Manifestarile extraarticulare din PR sunt multiple, proteiforme si ar putea fi clasificate, pentru circumstanta, dupa raportul lor cu boala, in ; determinari sistemice si viscerale ale bolii propriu zise, consecinte ale tratamentelor aplicate si asociatii morbide.
Inima si vasele
Datele necroptice indica cu certitudine ca afectiunea cardiaca la poliartritici este considerabil mai mare (55%) decat la martorii de varsta corespunzatoare.Cardiopatia reumatoida este rareori diagnosticata ca atare in timpul vietii. Cauzele sunt multiple; reducerea activitatii motoare a pacientilor, uzul de analgezice, tendinta de a atribui durerea precordiala unor cause toracice parietale, interferenta cu alte boli cardiovasculare ale varstei.
Plamanul si pleura
In cadrul manifestarilor extraarticulare ale PR, au fost descrise numeroase forme de afectare a aparatului respirator, dar simpla coincidenta a unei boli pleuro-pulmonare si a unei poliartrite nu este suficienta pentru afirmarea, in cazul dat, a plamanului reumatoid.Afectarea pulmonara in cursul bolii, poate fi considerate certa atunci cand, la examenul histopatologic, se pun in evidenta noduli reumatoizi.
Aparatul digestiv
Alterarile organice sau functionale ale tubului digestiv in cadrul PR sunt rare, polimorfe si relative putin studiate.Modificarile esofagiene, incidenta crescuta a ulcerului gastric si duodenal si alterarile intestinale cu malabsorbtie consecutive, rezulta cu mare probabilitate din actiunea conjugata a mai multor factori; leziuni vasculare – care pot realiza chiar tabloul infarctului intestin-mezenteric – amilodoza secundara, abuzul de analgezice., corticoterapia, si in masura mai mica, prezenta anticorpilor circulanti reactivi.De remarcat ca biopsia rectala este recomandata de cei mai multi autori ca o metoda de rutina in depistarea depozitelor de amilod si a vasculitei din cadrul PR.Nu exista date concrete din care sa rezulte ca procesul reumatoid afecteaza ficatul. Studiile efectuate pe bolnavii cu PR cu teste de explorare functioanala alterate, indica modificari minime si lipsite de specificitate.Prezenta anticorpilor antimitocondrali in serul poliartriticilor evolueaza constant cu leziuni histologice hepatice, indica posibilitatea unei hepatopatii autoimune in cadrul PR.
Rinichiul
Afectarea primara renala in cadrul PR este posibila dar rara.Rinichii mai pot interesati in cadrul PR in legatura cu uzul de medicamente cunoscute pentru nefrotoxicitatea lor, ca sarurile de aur sau fenacetina.Sunt semnalate de asemenea infectii urinare si pielonefrita, pe fondul rezistentei scazute a organismului la poliartritici.
Sistemul nervos
Neuropatia periferica moderata, simetrica, predominant senzitiva, cu tablou clinic dominat de parestezii, cu precadere la nivelul membrelor inferioare, este considerate ca o manifestare benigna in cadrul PR. Cu totul alta este situatia neuropatiei senzitivo-motorii, care apare ca o tulburare grava si ireversibila in cadrul PR. Majoritatea nervilor periferici sunt afectati unul dupa altul ducand, in cele din urma, la pierderea definitive a sensibilitatii si functiei motorii. Neuropatia de compresiune apare legata de afectarea structurilor articulare si periarticulare. Cazul cel mai frecvent este al sindromului de canal carpian, care antreneaza compresiunea nervului median.
Ochiul si anexele
Cea mai frecventa afectare oculara in PR este keratoconjunctivita uscata.Alte manifestari oculare, ca de exemplu iridociclita, sunt mai frecvente in PR juvenila decat in PR a adultului. Mult mai rara, dar de mentionat prin compromiterea functiei vizuale, este localizarea unui nodul reumatoid la nivelul scleroticii, ceea ce poate duce la complicatii severe ca: perforatia, glaucomul sau dezlipirea de retina.
Sistemul hematoformator.
Anemia este o tulburare aproape constanta in PR, intensitatea ei fiind considerate ca un criteriu de apreciere a starii si gradului de evolutivitate a procesului morbid.Cel mai adesea deficitul de fier, realizat indeosebi prin procesul inflamator cronic, malabsorbtia si alterarea proteinelor transportatoare.Exista si alte conditii care contribuie la accentuarea anemiei prin PR; infectii secundare, hemoragii oculte de cauza medicamentoasa, hemoliza, tulburari ale hematopoiezei medulare.
Pielea si tesutul celular subcutanat.
Bolnavii cu PR prezinta o gama larga de manifestari cutanate nespecifice determinate de cauze variabile; anemie, tratament cu saruri de aur, antimalarice de sinteza etc.
Pielea palida, subtiata, stralucitoare si lipsita de pilozitate, extrem de sensibila la infectii si microtraumatisme, care se soldeaza uneori cu ulceratii atone, mai ales la bolnavii tratati cu corticosteroizi.Eritemul eminentei tenare si hipotenare se intalneste la bolnavii cu PR aproape tot atat de des ca si la cei cu hepatopatii, fara ca in acest context sa sugereze afectarea ficatului.
Aproximativ 20-25% dintre bolnavii cu PR prezinta noduli subcutanati de dimensiuni variablile, situati la nivelul proeminentelor osoase ale regiunilor solicitate mecanic prin presiune. Aceasta manifestare extraarticulara este tipica a PR.
Muschii si tendoanele
Afectoarea musculara in PR este frecventa in raport cu celelalte forme de reumatisme inflamatoare, manifestandu-se prin mialgii si atrofie care contribuie la impotenta functionala si deformatiile caracteristice bolii in stadiul avansat. Electromiogramele au indicat semne de alterare functionala in aproape toate cazurile de PR, cu predominanta leziunilor de tip miopatic si polimiozitic, incepand din stadiile prcoce ale bolii.
Puseurile de tenosinovita pot adesea precede debutul simptomelor articulare ale PR, iar, instadiile mai avansate ale bolii, parte din restrictia mototrie si disabilitatea “mainii reumatoide” se poate datora alterarii tendonului sau tecii sale.
5. FORME CLINICE
a. P.R. seronegativa.
Din cazurile PR aproximativ 20%, prezenta FR, tulburarea imunologica a bolii, nu poate fi pusa in evidenta prin metode obisnuite. Cu toate ca nu constituie o reala problema de diagnostic, existenta PR seronegativa ramane un punct de discutie doctrinara si nozologica. In studiile cinlico-biologice efectuate pe 700 de cazuri, Muller & Colab. Au stabilit caintre cele doua PR (seropozitiva si seronegativa) exista diferente mari. PR seronegativa debuteaza mai des cu alura subacuta, avand tendinta sa afecteze la inceput articulatiile mari de o mainera asimetrica si sa evolueze cu lungi perioade de remisiune spontana, avand un prognostic mai favorabil. Alte caracteristici ale PR serongetavive: debuteaza la varste mai tinere cu manifestari oligoarticulare, afectand mai frecvent articulatiile coxofemurale si avand semne radiologice mai discrete. In urmaunui studio comparative riguros cuprinzand investigatia citoimunologica a lichidului sinovial si examenul histopatologic al membranei sinoviale, se poate concluziona ca intre PR seropozitiva si Pr seronegativa nu exista decat diferente cantitative de grad, anatomopatologice si biologice.
b. P.R. maligna.
Din punct de vedere clinic aceasta forma apare frecvent in decada a 5-a si a 6-a de viata, fara vero diferenta semnificativaintre sexe evoluand cu elemente considerate marcante pentru caracterul malign al bolii: starea generala alterata, starea de subfebrilitate continue sau subcontinue, paloare datorata anemiei, adenoaptie, splenomegalie, osteoporoza difuza, noduli subcutanati si edeme si leziuni subcutanate.
Din punctde vedere biologic PR “maligna” este caracterizata prin titrui mari ale FR seric, prezenta AAN si pozitivitatea frecventa a testului LE, VSH-ul foarte accelerat si alterari severe ale tabloului proteinelor plasmatice. Prognosticul in cazul PR “maligna” este foarte rezervat intrucat mecanismele patogenetice care duc la realizarea aceste forma particulare de manifestare si evolutie a PR, suntan general necunoscute.
c. Sindromul Felty
Felty a descris sindormul care-i poarta numele, care se carcaterizeaza prin ascoierea poliartrieti adultului cu splenomegalie si leucopenie. Acestor simptome li se adauga semne accesorii: pigmentarea suprafetelor tegumentare expuse, pierderea in greutate, anemia si adenopatia. Din punct de vedere clinic sindormul Felty este moderat si precede cu ani instalarea celorlate modificari prezentandu-se in momentul examinarii sub aspectul cracteristic al unei PCE relative stabilizate privind activitatea inflamatoare locala.
Adenopatia este marcanta in regiunile axilara si inghinala, iar splenomegalia este de obicei moderata. Tegumentele sunt mai rar modificate (5% din cazuri) deo pigmentatie bruna cu nuanta galbuie la nivelul fetei, mainii si gatului.
Otrasatura distincta a sindromului Felty, fata de forma obisnuita a sindromului PR este coexistenta in ser a IgM (FR) (81% din cazuri) cu asa numitele “complexe intermediare” formate din IgG (FR).
d. P.R. juvenila
PR juvenila debuteaza rar inainte devarsta de 6 luni cu o tendinta usoara de a afecta predominant sexul feminine. S-a estimate ca in aproximativ 20% din cazuri, debutul este abrupt cu eruptie cutanata, febra, adenopatie generalizata, splenomegalie si poliserozita, dar in majoritatea cazurilor, boala debuteaza cu o pliartirta de factura acuta sau subacuta. Debutul monoarticular nu este exceptional si apare la aproximativ un sfert din pacienti. In cazul PR juvenila eruptia cutanata se prezinta subaspect eritematos, maculo-papulos, nepruriginoasa, si este raspandita pegat si extremitati si pe trunchi, avand character efemer (ore sau zile). Au fost citate cazuri de eruptii cutanate insotite de febra care au precedat debutul articular cu luni si chiar ani de zile. Forma demanifestare articulara in cazul PR juvenila este oligo sau poliartrita (in medie 3-4 articulatii suntafectate), insotite de dureri moderate cu semne locale intre puseuri. Mai este dementionat absenta durerii si a redorii matinale, avand in vedere sensibilitatea diferita a copiilor fata de leziunile articulare in general. Evolutia artritei in acest caz este capricioasa, in puseuri acute si subacute, fulminante si alternand cu perioade lungi de remisiune spontana.
Cauzele care produc PR juvenila nu sunt cunoscute, dar recativitatea imunologica acopilului poate fi situate in prim plan larealizarea tabloului morbid.
e. P.R. la varstnici.
PR la batrani nu este o raritate, posibilitatea asocierii unor suferinte si a unor moodificari articulare preexistente, boala se poate prezenta sub aspecte clinice care marcheaza diagnosticul cuun coeficient de eroare. Caracteristicile al PR batrani: distribuita egala pe sexe, debut brusc cu aspect clinic de poliartirta evidenta, evolutie subacuta iar prognosticul articular comparative mai bun decat in PR obisnuita. Principalele probleme legate de diagnosticul diferential sunt ridicate de recunoasterea sindroamelor articulare paraneoplazice si a unor eventuale suferinte associate (guta, artritele infectioase, mielomul multiplu etc.).
6. DATE DE LABORATOR
a.Teste imunologice
Serul poliartriticilor contine un factor de natura gamaglobilinica, apartinand grupului IgM, care se comporta ca anticorp fata de IgG umane si ale unor specii animale. Sistemul imun IgM-IgG este de tip precipitant astfel nu poate fi evidentiat in serul bolnavilor decat prin ultracentrifugare. Evidentierea lui necesita fixarea antigenului IgG pe un support inert cu scopul de a transforma reactiade precipitare in una de aglutinare pasiva, ce se observa cu ochiul liber. In practica, reactia Waaler-Rose pozitiva insemna aproape obligatoriu pozitivitate si in cadrul reactiei latexului sau bentonitei sensibilizate cu IgG umana. Relatia inverse nu este valabila. Exista numeroase varinate tehnice ca teste gata preparate: Polyartest, Rheumaton, Latex-RF-Reagenz, Latex-Shnelltest, Bacto-Latex-Test Difco. Trebuie mentionat ca limita pozitivitatii este relative si depindein mare parte de tehinca abordata. Este dementionat camajoritatea formelor bolii, la debut sunt seronegative si trebuie sa treaca un interval de timp ce variaza intre 13-18 lunipentru ca ele sa se pozitivizeze. Cu toate aceste exista o proportie de 15-20% din cazurile de PR la care FR nu poate fi evidentiat in niciuna din etapele evolutiei, cu toate ca nu exista nici un dubiu asupra exactitatii diagnosticului. Aceste cazuri sunt de PR seronegative descrise anterior. Se presupuneca in cazul PR seronaegative FR nu s-a gasit liber in circulatie si ca el ar fi fixat la nivelul tesuturilor sau a unor cellule. Pornind astfel de la principiul imunocitoaderentei a fost imaginata tehnica denumita “rozeta reumatoida”. In cadrul ei limfocitele pacientului sunt isolate sipurificate si incubate cu hematii sensibilizate cu IgG intocmai ca pentru rectiile de hemaglutinare. Daca FR se gaseste la suprafata limfocitelor acestea se vor inconjura cu o coroana de hematii sensibilizate, testul fiind pozitiv. S-a stability ca rozetele reumatoide apar la ¾ din blnavi cu asa-zisa PR seronegativa.
b. Sindromul inflamator.
b.Sindromul Inflamator
PR este insotita de un sidrom biologic nespecific de inflamatie care reprezinta un indicator fidel de urmarie a evolutiei si a efecte3lor tratamentelor aplicate. Astfel, testele nespecifice de inflamatie sunt mai imp ortante decat cele imunologie. VSH-ul este frecvent utilizat in conturarea diagnosticului si aprecierea evolutiei PR. In faza de debut a bolii es este moderat accelerate (20-40mm in prima ora) pentru ca ulterior sa depaseasca 100mm/h in cursul puseelor acute. Se admite ca exista un paralelism grosier intre VSH si gradul de activitate inflamatoare a bolii. Apar si modificari ale proteinelor plasmatice care sunt constant intalnite in PR. Semnificatia lor in comparative cu VHS este mai mica si in cele mai multe din cazuri sunt examinari inutile. Astfel se citeaza: hiperfibrinogenemia, pozitivitatea reactiilor de floculare, prezenta proteinei C-reactive si modificarea profilului electroforetic (hiperalfa-2 si hipergamaglobulinemie).
c. Examenul hematologic
Anemia cu character hipocrom sideropriv este desintalnita si are cause multiple care au fost prezentate anterior. In masura in care aparitia ei se datoreaza perturbarii reutilizarii fierului ca urmare a tulburarilor functionalale sistemului reticuloendotelial, anemia reprezinta un criteriu bun de apreciere al activitaii bolii.Acest tip de anemie, denumita “inflamatoare”, se caracterizea zaprintr-o siderimie si siderofilinemie scazute si deci un coefficient de saturatie sub normal. Inanumite cazuri, anemia este determinata si de hipesplenismul, hemoliza, tulburarea maturatiei medulare sau spolierea sanguina de origine digestive, cauzata de utilizarea cotidiana a antiinflamatoarelor.
d. Examenul lichidului sinovial.
Investigarea fizico-chimica, citologica si imunologica a revarsatului articular reprezinta o metoda complementara indispensabila ce poate aduce date deo importanta deosebita in sprijinul diagnosticului in cazurile limita. Recoltarea lichidului sinovial se faceprin punctie articulara asteptica executata lalocurile de electie in conformitate cu situatia anatomica articulatiei investigate. Este recomadabil ca prelevarile sa fie facute pe un anticoagulant, Heparina, EDTA. Esantioanele vor fi centrifugate timp de 10min. la 1500-2000 r.p.m., retinand sedimentul pentru examenul citologic si superanatantul pentru teste fizico-chimice sau imunologice. In cadrul examenului fizico-chimic este urmarita culoarea, aspectul,vascozitatea, continutul proteic al lichidului sinovial si testul cheagului de mucina Ropes.
In PR astepctul lichidului sinovia; extras dinarticulatii cu hidartroza mai recenta sau mai veche, cu semne reale de inflamatie reala, seprezinta sub un aspect serocitrin defribrina care-I confera un aspect inomogen. Vascozitatea lui este scazuta, in absesnta determinarii vascozimetrice, prinfrecarea unei mici cantitati intre doua degete. Continutul sau proteic este mai mare decat cel normal situnadu-se intre 3.5-3.8/100ml. Numaratoare elementelor leucocitoare se face in esantionul recoltat inaintea centrifugarii, utilizand Burker-Turk. In cazul PR cifrele depasesc 10000 de leucocite/mmc si pot ajunge in puseurile inflamatoare svere pana la valori record de 70.000/80.000.
Sinoviocitograma se realizeaza examinand intre lama si lamela o picatura din sedimentul la care se adauga doua picaturi de solutie Christensen proaspat preparata si cu ados de uree. Cu acest examen se determina aproportia procentuala a asa numitelor RA-cells sau ragocite. Ragocitele sunt macrofage libere sau polinucleare in lichidul sinovial si prezinta un aspect caracteristic: citoplasma lorcontineun numar de incluziuni cu dimensiuni intre 0.5-1 micon, uneori pana la 3 microni, culoarea cenusiu inchis, nuanta verzuie sau alba stralucitoare in functie de reglajul viezi micrometrice. O parte din aceste celule prezinta semne de degenerescenta: picnoza, degranulare si chiar liza. Trebuie mentionat faptul ca ragocitele nu sunt un element specific pentru PR. Ele se intalnesc in toate artropatiile inflamatoare, dar nu si in hidrartrozele degenerative sau posttraumatice. Acestea sunt cellule care au ingobat in cadrul unui proce de fagopinocitoza, diferite complexe imune (IgM (FR)-IgG), resturi celulare, fribrina etc.
O importanta mare o are determinarea puterii complementare a lichiduluisinoviale care in PR este foarte mult scazuta, dese ori nula. Aceasta constatare este inconcordanta cu consumul local al complementului in cadrul proceselor imunologice, avand si oimplicatie netain diagnostic: cu exceptia LED, nici o alta artropatie nu evolueaza cu scaderea complementului in lichid sinovial. Examenul microscopic al membranei sinoviale, recoltata prin punctie-biopsie, permite aprecierea criteriilor histologice stabilite de ARA pentru diagnosticul PR.
e. Semne radiologice.
Examenul imagistic in PR este indispensabil si impreuna cu cel clinic si biologic furnizeaza date importante pentru diagnostic si mai ales pentru prognostic. Modificarile radiologice in fazele de inceput ale bolii sunt inconstante si necaracteristice, mai ales pentru evitarea unor erori grosolane de diagnostic fata de artroze cu predominanta periferica. Investigatia radiologica in stadiile avansate ale PR datorita aspectului clinic atat de caracteristic face inutila.
Semnele radiologice in fazele de inceput sunt discrete si pot lipsi pentru un interval de mai multe saptamani sau luni.
Primele mainfestari apar, la nivelul articulatiilor mici ale mainii sub forma unei tumefieri ale partilor moi, observata de altfel si clinic. Cresterea transparentei radilogice a epifizelor este un semn precoce si realizeaza, la nivelul articulatiilor MCF, MTF, si PIF clasic descrisa ”osteoporoza in banda” sau “tigrata” comuna si altor boli articulare care determina o hiperemie locala (LED, SD, forma periferica a SA).
Geodele, eroziunile si pensarea liniei articulare sunt semne mai particulare, dar tardive. Dupa Murray, primul care apare, este o eroziune paraarticulara, simpla pierdere a netitatii conturului osos, ce se observa mai bine la baza falangei proximale sau a metacarpienelor la locul insertiei capsule-sinoviale. Geodele prezinta calacune rotunde sau ovalare de dimensiuni mici contrastate slab, localizate inoasele carpului si epifizele metacarpienelor, metatarsienelor sau falangelor. Ingustrarea interliniei articulare traduce distrugerea ireversibila a cartilajului prin panusul sinovial invadant. Evoluand spre stadiile avansate ale bolii, linia articulara dispare, geodele se inmultesc si eroziunile evolueaza spre zona subcondrala, dand epifizelor un aspect crenelat. Aspectele radiologice elementare se combina cu deformarile si subluxatiile, realizand tablouri originale, caracteristicesi usor de interpretat.
7. DIAGNOSTIC
Diagnosticul complet al PR presupune, in afara recunoasterii bolii in sine, precizarea stadiului evolutiv, a capacitatii functionale si a gradului de activitate inflamatoare a procesului morbid. Avand in vedere polimorfismul manifestarilor articulare si extraarticulare ale bolii, diagnosticul Pr in diferitele faze de evolutieeste bazat pe interpretarea integrate a unui numar mare de date clinice, histologice si radiologice. In acest sens, clinicianul beneficeaza de un excellent instrument de lucru- criteriile ARA. Prezenta a sapte din aceste criterii, cu o persistenta continua de minim 6 sapt. permite sabilirea diagonsticului de PR (clasica). Diagnosticul definitive de PR necesita prezenta a cinci din criteriile ARA si o persisenta a semnelor de tumefiere articulare de minim 6 saptamani in vreme cepentru PR “probabila” trei criterii sunt suficiente, avando persistenta a simptomelor de cel putin 4 saptamani.
a. Diagnosticul diferetial al PR la debut.
Una din principalele dificultati a reumatologiei practice este recunoasterea ca atare la PR la debut. In stadiul de inceput al bolii aplicarea stricta a criteriilor ARA poate genera erori din mai multe motive: lipsa nodulilor subcutanati, absenta frecventa a FR, insuficienta conturare a unora dintre manifestarile care exclud PR. Multe afectiuni se pot manifesta sub formaunor artropatii cu alura acuta sau subacuta, cu localizare predominanta la nivelul mainlilor sau realizand alte aspecte intalnite la debutul PR. RAA se deosebeste de cazurile de debut ale PR printr-o poliartrita febrila cu localizare la nivelul articulatiilor mari prin varsta tanara a pacientului, caracterul saltant si fulxionar al artropatiei evidentierea unei angine streptococice premergatoare, manifestarile cardiacice clinice si/sau electrocardiografice, cresterea titrului ASTRO. In aceasta forma de debut a PR, exista aproape intotdeauna o interesare simultana, cu grade de intensitate diferita, a articulatiilor mici ale mainii. Acest criteriu de diagnostic nu poate fi considerat ca evocator intrucat nu excludecazurile particulare in care RAA evolueaza spre un reomatism fribros de tip Jaccud.
Sindromul Reiter se prezinta cel mai frecvent sub forma unei mono sau oligoartrite cu localizare predominanta la nivelul membrelor inferioare si poate fi confundat cu un debut atipic de PR. Orientarea corecta a diagnosticului se face pe baza urmatoarelor criterii: predominanta masculine neta, varsta tanara a pacientului, antecedente urterictice sau uretroprostatita subacuta latenta actuala, prezenta conjunctivitei si a leziunilor cutaneomucoase. In ciuda evolutiei de cateva luni boala ramane seronegative si in plus laboratorul poate aduce un argument pozitiv prin evidentierea incluziunilor in celulele raclatului din mucoasa uretrala sau din lichidul sinovial. Colagenozele majore se pot prezenta initial sub aspectul unei poliartrite banale, caracterizata prin tumefieri si dureri articulare,cu topografie diferita.
LED poate evolua, timp indelungat, sub masca unor simple ploiartralgii cu puseuri acute sau subacute recidivante. Aceasta situatie pare sa fie frecventa si diagnosticul diferentiat fata de PR este aproape imposibil la incept, mai ales ca in unele cazuri evolueaza cu teste positive pt fr mult inainte de a aparea pozitivitatea testului LE.
Elementele de orientare spre LED raman: fotosensibilitatea, intoleranta alericafata de mai mulate medicamente (sarurile de aur, la administrearea sarurilor deaur), susceptibilitatea fata de cele mai multe infectii, eruptii cutanate eritematoase multiforme, alopecia, eventualautilizare a unor droguri capabile de a induce sindroame lupoide si (procainamida, hidralazina, metil-DOPA, unele anticonvulsivante). Sindromul Raynaud precede debutul articular al PR dar poate fi manifestarea a 90 din cazurile de SD. Urmărirea atentă a aspectului tegumentului (nu numai la nivelul degetelor), dispneea, disfagia, coroborate cu examinări funcţionale sau histopatologice (biopsia cutanată), contribuie la clarificarea disgnosticului în favoarea SD. Diferitele infecţii virale sau microbiene se pot manifesta la debut sub folma unor oligo sau poli artrite: hepatita virală, parodotita epidemică, subeola, gonoreea, melitococia, uneele septicemii cu germeni banali, etc. Dintre aceste afecţiuni doar rubeola poatre realiza artrite durabule ale micilor articulaţiiâ, care pot fi considerate, pentru un timp forme de debut ale PR. De remarcat că au fost descrise cazuri de artrită rubeolică evoluând spre forme certe de PR. Episoadele acute ale artropatiilor metabolice, aşa numitele artrite microcristaline (guta şi pseudoguta) se pot confunda în mod excepţional cu PR la debut.
Aceste siuaţii nu reprezintă probleme reale în stabilirea diagnostzicului diferenţial, cu condiţia ca pe baza unor criterii clinice (antecedente familiare şi personale, localizare de obicei monoarticulară, debut brusc sub formă de „atac” etc.) medicul avertizat să prodcedeze la examenul lichidului sinovial, unde cristalele de acid uric sau pirofosfat de calciu, pot fi recunoscute cu uşurinţă.
Hidartroza intermitentă se localizează aproape în tot deauna la nivelul genunchiului pe care îl afectează periodic. De cele mai multe ori aceasta survine la fete în preajma pubertăţii.
Manifestările articulare ale bolii periodice sunt uşor de diferenţiat faţă de debutul PR, dacă se are în vedere originea etnică a pacienţilor (armeni sau istraeliţi) şi apariţia concomitentă a durerilor abdominale. Unele suferinţe musculo-scheletale, încadrate în aşa-numitele „reumatisme abarticulare” pot prezenta similitudini cu PR.
Algodistrofia se caracterizează printr-o tumefiere dureroasă unilaterală a unui membru cu impotenţă funcţională. Se ştie că în circumstanţe speciale, cum ar fi de exemplu la hemiplegici sau la bolnavii cu sechele după poliomelită, afectarea articulară din cadrul PR poate să fie strict unilaterală. Diagnosticul corect în cazul algodistrofiei se bazează pe semnele radiologice de osteoporoză, în lipsa oricărei indicaţii se suferinţă a articulaţiilor, şi pe stabilirea momentului etiologic (medicamentos, neuropatic, traumatic).
b. Diagnosticul diferenţial al PR avansate
După caţiva ani de evoluţie, PR se caracterizează prin trăsături clinice şi radiologice evudente, care corespund termenului de „poliartrită cronică evolutivă”, cu deformările şi anchilozele descrise. Cu toate aceste, şi în acest stadiu rămân de dezbătut o serie de probleme legate de diagnosticul diferenţial faţă de unele artropatii inflamatoare sau degenerative, care pot induce la prima vedere un tablou asemănător.
LED se poate manifesta în stadiile lui avansate sub aspectul unei PCE. Semnele cutanate, plurivisceropatia, testele imunologice dar mai ales scăderea netă a puterii complementare a serului, spre deosebire de PR unde aceasta este normală sau chiar crescută, îndepărtează orice dubiu. SD poate realiza şi ea un tablou de PCE seronegativă, într-un stadiu în care rigiditatea tegumentară, manifestările respiratorii şi digestive ale bolii permit identificarea ei corectă. Aspecte asemănătoare articulare se pot întâlnii şi în cadrul PAN, care poate fi confundată pe baza aspectului histologic de arterită necrozantă, multinevrită şi plurivisceropatie, cu PR „malignă”. Antecedentele unui bolnav, care au fost mult timpl un poliartritic patent, eventual tratat timp îndelungat cu doze mari de cortizon, permit diagnosticul de PR „malignă”.
Mai mulţi autori au atras atenţia asupra unor cazuri de gută articulară cronică, la care aplicarea strictă a criteriilor ARA a permis recunoaşterea unei PR definite. Denumită şi „gută reumatoidă”, suferinţa poate ridica probleme delicate de interpretare, mai ales că au fost citate manifestări biologice comune ale PR, cu VSH accelerată şi prezenţa FR. Recunoaşterea gutei sub această formă particlară de manifestare se bazează pe existenţa atacurilor acute tipice în antecedente şi pe determinarea uricemiei care este permanent crescută. În practică se pune destul de desproblema diagnosticului diferenţial între artroză şi PR. Dificultăţile lui apar mai ales când sunt interesate articulaţiile mici ale membrelor şi când se manifectă cu seul inflamator secundar artrozelor (artroze zise „reacţionate”), care realizează semne locale cu aspect inflamator şi chiar pot augmenta, într-o oarecare măsură VSH. În principiu, deformarea în artroze este realizată mai degrabă pe seama osului decât a sinovialei, nodulii subcutanaţi lipsesc, sunt interesate articulaţiile distale interfalangiene unde apar nodulii Heberden şi semnele radiologice indică eroziuni evidente şi remaniere osoase.
8. EVOLIŢII, PRONOSTIC, COMPLICAŢII
Datele în legătură cu evoluţia naturală a P.R. sunt reduse. Posibilitatea remisiunilor complete spontane sau postterapeutice a fost luată în considerare înmai multe rânduri. Studiile de incidenţă morbidă au arătat că episoadele de tumefiere articulară sunt un fenomen frecvent întâlnit şi că în unele cazuri sunt satisfăcute criteriile epidemiologice ale diagnosticului pozitiv de PR. Argumentului epidemiologic i se adaugă alte câteva observaţii care sugerează posibilitatea vindecării PR:
a. Reversibilitatea spontană a sinovitei articulaţiilor PIF şi a unor cazuri de sindrom Felty
b. Perioadele lungi de remisiune sub tratament aplicat în stadiile precoce ale evoluţiei
c. Remisiunile de durată ale PR juvenile
Într-un studiu prospectiv, la Middlesex Hospital, pe102 bolnavi cu PR văzuţi în primul an deevoluţie şi reexaminaţi după un interval mediu de 4-5 ani, Fleming şi Colab, au constatat că 40% nu aveau deloc sau prezentau semne minime de artrită. Observaţii similare au permis stabilirea unui munar de criterii care ar indica probabilitatea evoluţiei nefavorabile a bolii: număr mare de articulaţii afectate (îndeosebi la nivelul mâinilor), coincidenţa mai multor criterii de diagnostic pozitiv după ARA, seropozitivitatea precoce, accelerarea însemnată VSH, anemia, semnele precoce de eroziune la examenul radiologic etc. Sarcina şi bolile însoţite de icter au o influenţă pozitivă, dar efemeră, asupra evoluţiei PR. Mecanismul acestei ameliorări nu este încă elucidat, dar se leagă pe cât se pare de factori hormonali.
În afara complicaţiilor „de organ” care au fost amintite la capitolul manifestărilor extraarticulare, PR poate prezenta o multitudine de complicaţii generale cum ar fi anemia, tulburările trofice şi infecţiile.
9. TRATAMENT
Principalul obiectiv al tratamentului în PR este întârzierea sau oprirea procesului inflamator în progresiunea sa spre distrugerea ireversibilă a cartilajului articular. Condiţia esenţialăasuccesului rămâne aplaicarea precoce unor mijloace terapeutice din cele mai diverse capabile să interfereze cu fenomene patogenetice care au ca rezultat inflamaţia articulară indusă prin mecanisme imunologice.
a. Măsuri de ordin general
Repausul
Problema utilităţii repausului la pat în PR este discutată contradictoriu dediferiţi autori. Deşi efectul favorabil asupra durerilor nu poatefi contestat, nu este mai puţin adevărat că un repaus prelungit grevează pacientul cu consecinţe nedorite cum ar fi atrofiile musculare de inactivitate, osteoporoza, complicaţiile tromboembolice şi unele implicaţii de ordin psihologic deloc neglijabile. Aceste motive induc la faptul că atitudinea rezonabilă este de a indica repausul la pat numai în cazuri excepţionale cum ar fi: coxita, puseurile acute sau subacute pe mai multe dintre articulaţile portante, prezenţa febrei şi alterarea stării generale. Sunt indicate exerciţiile uşoare sub supraveghere (mai ales cele pentru întărirea extensorilor) şi terapia ocupaţională adecvată. Corectarea eventualelor atitudini vicioase, punctul de plecare pentru eventualele deformaţii în ax, ireversibile, beneficiază de pe urma autocontrolului permanent, uneori fiind nevoie de intervenţii mai directe cum ar fi aplicarea de atele uşoare sau banmdaje gipsate de fixare.
Regimul alimentar
Regimul alimentar în Pr trebuie să fie echilibrat în diferiţi constzituienţi, acordându-se importanţă conţinutului în proteine, vitamine şi săruri minerale. Destricţiile dietetice sunt limitate în timp la perioadele active febrile şi la eventuale tulburări dispeptice determinate de boală sau care apar în urma tratamentului peroral cu diferite medicamente.
Psihoterapia
Bolnavii cu PR prezintă uneori modificări ale personalităţii şiopronunţată dendinţă de a-şi exprima starea emoţională în acuze somatice. În această situaţie, medicul trebuie să acorde oimportanţă deosebită climatului psihologic în care se desfăşoară acţiunea terapeutică, să stabilească relaţii afective cu pacientul şi să explice în mod clar natura suferinţei. Această atitudine trebuie avută în vedere mai ales in situaţiile de răscruce ale unui tratament îndelungat cum ar fi sevrajul cortizonic.
b. Tratamentul medicamentos
Sunt rare bolile în care arsenalul terapeutic medicamentos să ofere o diversitate de substanţe atât de mare ca în PR.
Antiinflamatoarele
Sunt substanţe dotate cu proprietăţi antiinflamatoare şi antialgice, care au o largă aplicabilitate în PR depăşind intenţia unui tratament simptomatic, prin acţiunea lor asupra inflamaţiei membranei sinoviale.
Acidul acetil salicilic, cu efectele şi defectele bine cunoscute, trebuie totuşi considerat ca fiind medicamentul de lecţie în tratamentul puseurilor acute care apar în cursul formelor obijnuite de PR. Principiul este aplicarea dozei maxime tolerate de bolnaviîn limitele de 2-4 g/24h, cu precauţie în legătură cu posibilele efecte secundare digestive, hematologice, alergice, neurosenzoriale, etc.
Fenilbutazona în doze de 200-400 mg/24h, este substanţă dotată cu activitate antiinflamatoare mai intensă şi are indicaţie în cazuri mai severe sau în situaţia în care tratamentul cu acid acetil salicilic. După aproximativ 7-10 zile de tratament cu 400 mg/24 h, se poate trece la un tratament cronic cu 100 mg/24 h sau 100-200 mg/24 h, de două ori pe săptămână, timp de mai mulţi ani.
Un alt anti inflamator uzitat este indometacinul în doze de 75-150 mg/24 h. Rezultatele obţinute cu aceeste medicamente sunt diferit apreciate de clinicieni. În 80-90% din cazuri durerile articulare cedează complet sau se ameliorează semnificativ, în timp ce semnele obiective ale inflamaţiei sunt influenţate numai în 30-50% din cazuri.
Acidul mefenamic şi în mod special ibuprofenul se bucură de o excelentă toleranţă excesivă.
Preparatele cortizonice
Corticosteroizii sintetici introduşi în terapeutică pe baza efectului anti inflamator observat în PR de către HENCH în anul 1949 s-au dovedit a avea o utilitate majoră în tratamentul bolii,dar şi efecte secundare nedorite cum ar fi: accidente digestive (ulcere, hemoragii, perforaţii), consecinţe metabolice (osteoporoza, diabet steroid, hipopotasemie), promovarea unor infecţii bacteriene, sindromul de supresiune corticosuprarenală etc. La acestea se mai adaugă şi efectul amintit anterior, al inducerii reacţiilor, panmezenchimale şide transformare a PR obişnuită în PR „malignă”, în cazul tratamentului îndelungat labolnavi deveniţi dependenţi la doze mari de corticoizi sintetici. Cu tzoate acestea se poate afiorma că steroizii suprarenali sunt singurele substanţe dotate cu un efect prompt (dar din pacate limitat laperioada administrării) asupra inflamaţiei articulare din PR. Atitudinea actuală este principial următoarea:
• să nu fie niciodată primul mijloc terapeutic utilizat în PR şi să fie utilizat numai după ce au fost utilizate alte măsuri de tratament conservator în special antiinflamatoarele clasice, sărurile de aur şi antimalaricele de sinteză;
• să fie limitat la doze mici (sub 7,5 mg prednison/24 h) şi intervascuri de timp la cazurile de PR cu fenomene de activitate inflamatoare minimă sau severă, şinula cazurile medii;
• trebuie combătută hotărât tendinţa de automedicaţie.
Tratamentul obişnuit se începe cu doze de atac 20-40 mg/24 h prednison, care sunt apoi scăzute la doza de întreţinere sub 10 mg/24 h, care nu va fi menţinut de regulă mai mult de câteva săptămâni.
Orice tentativă de întrerupere bruscă a medicaţiei în aceste cazuri se soldează cu un rebound sever al fenomenelor articulare uneori febră şi alterarea stării generale. În cazul în care apare sevrajul cortizonic se pot utiliza în funcţie de caz antiinflamatoare nonsteroidiene, antimalaricele de sinteză şi medicamentele imunosupresoare. În caz de eşec poate fi considerat şi un rezultat acceptabil scăderea dozelor de cortizon necesare sub 10 mg/24h sau administrarea lor în alternanţă diurnă cu antiinflamatoarele.
Chrisoterapia
In stadiile initiale ale Pr sarurile de aur sunt indicate cu conditia ca diagnosticul sa fie sigur. Rezultatele terapeutice depin de precocitatea tratamentului, dupa unii autori la 80% in stadiul I al bolii, silanumai 56% in stadiul IV.
Contraidicatiile la acest tip de tratament apar la bolnavii cu laternari functionale renale sau hepatice, in cazurile cu discrazii sangine, eczeme si la cea mai mica suspiciune de LED.
Tratamentul trebuie imediat intrerupt in cazul in care supravegherea clinica si biologicaindica urmatoarele semne: exantem, gingivita, proterinurie, ciclindrurie si/sau hematurie, leucopenie sub 2000 de celule/mmc, euzinofinie persistentasauin cazul unor boli intercurente grave.
Sarurile de aur uzitate in PR sunt: aurotioglucoza si aurotiomalatul. Pe toatadurata tratamentului, supravegherea tratamentului va fi stricta din cauza riscurilor toxice si latentei de cateva luni cu care se instaleaza efectele terapeutice.
Antimalaricele de sinteza
Eficacitatea terapeutica in PR a antimalaricelor de sinteza este limitata la circa jumatate dincazuri. Celemai utilizate preparate sunt: clorochina si hidorxiclorochina in doze cotidiene. De 200-250mg care vor fi introduse gradual.
Daca efectul terapeuticnu se instaleaza inprimele 6 saptamani, cura poate fi considerata ineficienta si trebuie intrerupta. In caz contrar, secontinua administraea de 200mg hidroxiclorochina/zi timp de 20 dezile pe luna, pentrumaimulti ani. Fenomenele de intoleranta la acest tratament sunt inprimul rand de ordin dispeptic si pot fi evitate prin administrarea preparatelor dupa cina, dar complicatiile cele mai redutabile raman cele oculare (retinopatie cu cecitate, rara dar irevesibila). Acesta este motivul pt care se impune supravegherea oftalmologica regulata la intervale de celputin 6 luni a bolnavilor care beneficieaza timp indelungate cu tratamentul de antimalarice de sinteza. In acelasi timp antimalaricele de sinteza sunt contraindicate in cazurile de PR care evolueaza cu miopatie evidenta.
Imunodepresoarele
Majoritatea substantelor din acest grup au o actiune esentialmente citotoxica/citolitica astfel ca indicatia tratamentului imunodepresor in PR trebuie sustinuta cu argumente solide de ordin patogenetic. Astfel substantele din acest grup au o actiune in mod obligatoriu agresiva nu numai fata delimfocit, ci si de alte celule, in deosebi cele din organelehematoformatoare. Este util a se recurge la acest tip de tratament in cazurile severe, rezistente la alte mijloace terapeutice, complicatiile corticoterapiei si PR cumanifestari viscerale sau PR „maligna”. Tinerilor capabili de procreare le sunt contraindicate imunodepresoarele, cat si gravidelor in cazul in care se banuieste existenta unui focar infectios. Imunodepresoarele folosite sunt azathioprina (efectelesecundare sunt reduse canuma si intensitate mai ales folosite in doze scazute), cilofosfamida (supravegherea hematologica, hepatica si renala este obligatorie pe toata durata administrarii acestui preparat). Un alt imunodepresor folosit este chlorambucilul folositpana la aparitia unei ameliorari clinice avansate cu conditia ca numarul leuclcitelor sa nu scada sub 300/mmc.
Avand in vedere riscurile tratamenului indelungat se recomanda asocierea mai multor imunodepresoare intre ele, sau a acestra cu doze mici de corticoizi, cu scopul de a sc[dea posologia ;i a evita unele dintre efectele lor secundare.
D-penicilamina
D-penicilamina este un aminoacid inexistent în stare naturală, obţinut prin hidroliza dintr-o moleculă de penicilină. Este clasificată ca fiind printre imunodepresoare, din cauza capacităţii sale de a depolimeriza F.R. în vitro ca şi in vivo, substanţa fiind dotată cu proprietăţi ce pot intervenii în diferite etape ale lanţului patogenetic al P.R.
Tratamenul cu D-penicilamina este dedicat cazurilor obişnuite de P.R. rezultatele recente indică o ameliorare clinică netă şi influenţa favorabilă asupra unor parametrii biologici. Rezultatele sunt cel puţin egale cu cele obţinute prin crisoterapie sau altemetode clasice de tratament. Studiile comparative au concluzionat că dozele mari nu aduc un beneficiu substanţial în privinţa rezultatelor favorabile, dar cresc proporţia efectelor secundare. Doza de întreţinere este definită ca fiin cantitatea cea maimică de medicament administrată într-o zi capabilă să iniţieze răspunsul clinic favorabil. Această doză este suficientă pentru majoritatea pacienţilor, unii necesitând o cantitate ceva mai mare pentru a obţine beneficiul terapeutic maximal. În acest scop se va creşte doza zilnică cu câte 250mg la 8 săptămâni, interval apreciat ca suficient. De preferat este ca D-penicilamina să fi administrată singură, asocierea cu medicamente aniinflamatoare nesteroidiene fiind permisă. Există posibilitatea ca acţiunea d-penicilaminei să fie potenţată de cortizon. În practică însă această asociere este nejustificată. Cazurile severe de insuficienţă renală sau medulară intzerzic tratamentul cu d-penicilamina. Administrarea substanţei impune următoarele precauţii:
a) pentru prevenirea acţiunii chelatoare asupra micoelementelor serecomandă administrarea înaintea meselor;
b) cu scop preventiv sau curativ se recomandă asocierea cu vitamina B6 mai ales la tinerii bolnavi cu carenţe alimentare, alcolism sau boli consumptive asociate;
c) administrarea ocazională a unei diete bogate în cupru (banane, ciocolată) sau asulfatului de cupru;
Printre efectele secundare ale tratamentului se citează leuco şi trombocitopenie, proteinurie, greţuri şi vărsături.
Imunostimulatoarele
Unele studii au indicat că levamisolul, o substanţă utilizată iniţial ca antihelmintic, este dotat cu proprietatea de a creşte capacitatea de apărare antiinfecţioasă şi antitumorală a gazdelor, probabil prin stimularea producerii de limfokine de către limfocitele anergice. Tratamentul culevamisol se aplică în două scheme:
• cură continuă în prize fracţionate pentru o durată de1-3 luni până la obţinerea unui efect favorabil, urmată deuna intermitentă de2 sau 3 zile consecutivepesăptămână, sau la două saptămâni, timp de3-6 luni şi chiat până la 2 ani;
• cură de la început intermitentă, administrată 3 zile consecutive pe săptămână, sau 4 zile consecutive bilunar.
Tulburările dispeptice şi neuro-psihice, stomatita ulceroasă şierupţiile cutanate toxise se numără printre efectele secundare ale tratamentului cu imunostimulatoare (levamisol). Rezultate bune în tratamentul P.R. au fost citate şi cu ale medicamente cu proprietăţi îdentice cum ar fi clotrimazolul.
10. INDIVIDUALIZAREA ATITUDINII TERAPEUTICE ÎN P.R.
Tratamentul bolilor cronice, cu o mulţime demanifestări clinice şi numeroase complicaţii şi/sau suferinţe asociate, ca P.R. este o problemă de individualizare strictă în funcţie de situaţia întâlnită la fiecare bolnav în parte. Această individualizare ţine seama deopotrivă de evoluţia în timp a P.R. şi de determinările anatomice a bolii reumatoide. Se vor evita administrarea unor remedii prea drastice care s-ar putea dovedi în timp dăunătoare. Două situaţii trebuie evitate în practică: instituirea corticoterapiei când artrita ar putea fi cauzată de o septicemie cu determinări articulare, şi a crisoterapiei într-un caz de LED, al cărui debut poate fi confundat cu cel al P.R. acestea sunt motivele care recomandă ca în această etapă să se înceapă tratamentul cu antiinflamatoare nonsteroidiene, medicamentul deelecţiefiind acidul acetilsalicilic. După ce diagnosticul a fost stabilit cu certitudine se poate trece la un tratament de fond cu săruri de aur sau antimalarice de sinteză în combinaţie cu antiinflamatoare. Asocierea corticoterapiei este nejustificată şi chiar dăunătoare, putând răspunde de ineficacitatea crisoterapiei, sau de mascarea unora din efectele sale toxice.
După obţinerea efectului terapeutic tratementul de fond va fimenţinut într-o schemă posologică intermitentă, cu antiinflamatoare, în funcţie de fluctuaţiile bolii. În evoluţia ulterioară a P.R. pot apărea două situaţii: una în care boala rămâne inactivă sau moderat-activă şi alta în care apar noi puseuri acute articulare.
În primul caz, datorită toxicităţii medicamentelor întrebuinţate ca tratament de fond, se recomandă ca administrarea lor să fie întreruptă după aproximativ un an de întrebuinţare. Cel mai adesea primul puseu este urmat la un interval diferit de timp, care poate fi de caţiva ani, de un al doilea, care este de obicei punctul de plecare pentru o evoluţie îndelungată, continuă, punctată de exacerbări succesive. În acest caz la revenirea simptomelor şi semnelor inflamatoare se va relua tratamentul care s-a dobedit eficient anterior. În cazurile în care puseurile imbracă o alură ireversibilă, se indică administrarea preparatelor cortizonice, d-penicilaminei sau imunodepresoarelor în funcţie de împrejurări.
Leucopenia din cadrul sindromului Felty răspunde favorabil la ciclofosfamidă.
În cazurile de P.R juvenilă, eficieenţa salicilaţilor este mult superioară faţă de P.R. a adultului. La copii, acidul acetil-salicilic, este indicat ca primul şi adesea unicul tratament care se dovedeşte e fi eficace şi bine tolerat. Dimpotrivă se va evita administrarea indometacinei din cauza frecvenţei mari a ulceraţiilor digestive şi a cortizonicilor, având în vedere acţiunea de întârziere a creşterii şirapiditatea cu care se instalează hipercorticismul.
P.R. la vârstnici nu pune probleme terapeutice deosebite totuşi se recomandă administrarea cu prudenţă a preparatelor cortizonice din cauza osteoporozei care poate determina tasări vertrebrale. Vârstnicii manifestă mai des fenomenul de intoleranţă faţă de medicamente antiinflamatoare.
Cazurile de P.R. „malignă” beneficiază de tratamentul cu imunodepresoare şi/sau de penicilamină. În cazul în carea această agravare a tabloului clinic survine la un bolnav tratat timp îndelungat cu steroizi sintetici se impune de urgenţă sevrajul cortizonic.
Sinovectomia chirugicală precoce este poate singura metodă terapeutică în stare să vindece artrita reumatoidă. Metoda trebuie preferată în formele pauciarticulare are P.R. pentru articulaţiile accesibile din punct de vedere chirugical, la care mijloacele tratamentului conservativ corect aplicate, inclusiv sinoviorteza cu acidul osmic sau coloizi radioactivi, nu au influenţat hotărîtor evoluţia procesului inflamator spre leziuni destructive. Executată în stadii tardive sinovectomia ca şi artroplastia vizează un scop exclusiv reparativ.
Alte mijloace de tratament cum ar fi fizioterapia şi crenoterapia sunt discutabile în P.R., ca indicaţie cu intenţie patogenetică. Ele potfi luate în considerare alături de chineto terapie şi terapia ocupaţională ca adjuvante în efortul de recuperare funcţională a bolnavilor expuşi la grave şi permanente infirmităţi.
Coordonator stiintific: Fizioterapeut Onu Ilie
Autor: student BFKT an III Kulsar Carolina Dora