KINETOTERAPIA post ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (AVC)

KINETOTERAPIA post ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (AVC)

  • avc

    AVC-ul este o disfuncţie complexă cauzată de o leziune în creier. OMS defineşte AVC-ul ca fiind „o disfuncţie neurologică acută de origine vasculară cu simptome şi semne care corespund şi implică ariile corticale”. AVC–ul provoacă disfuncţie neuro-motorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumătăţi a corpului incluzând membrele, trunchiul şi câteodată faţa şi structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune în emisfera cerebrală stângă (AVC în emisfera stângă) produce hemiplegie pe partea dreaptă şi invers. Când se pune diagnosticul unui pacient ca hemiplegie dreapta sau stânga, diagnosticul se referă la partea paralizată a corpului, nu la locul leziunii.
    Pe lângă deficitul de tip motor pot exista şi tulburări senzoriale, perceptuale, vizuale, tulburări de limbaj, modificări de personalitate şi intelect, şi pot să apară o serie de alte complicaţii.
    Rata incidenţei este 1-2 persoane la 1000/an. Incidenţa creşte dramatic cu vârsta, frecvenţa maximă fiind la 55 de ani. Rata mortalităţii este de 15%, iar dintre supravieţuitori, peste 50% rămân cu deficit neurologic permanent.
    Cunoaşterea factorilor determinanţi declanşatori sau favorizanţi (factori de risc) ai AVC, cât şi condiţionarea lor reciprocă facilitează o gândire medicală multidimensională, permit stabilirea unui diagnostic corect şi asigură aplicarea unui tratament recuperator adecvat şi precoce.
    Factorii asociaţi cu un risc crescut de AVC sunt:
    – HTA
    – Suflurile carotidiene
    – Atacuri ischemice tranzitorii
    – Arteriopatii congenitale cu peretele vascular slab
    – Diabetul zaharat
    – Hiperlipidemiile
    – Fumatul
    – Vârsta (riscul crescut de AVC creşte cu vârsta)
    – Ereditatea
    – Consumul de alcool
    – Obezitatea
    – Consumul de contraceptive orale
    Etiopatogenie: accidentele vasculare cerebrale au două cauze majore: ischemia şi hemoragia.
    1. Accidentele vasculare cerebrale ischemice – reprezintă aproximativ 70-80% din totalul AVC-urilor. AVC ischemice debutează în general în jurul vârstei de 50-70 de ani cu o incidenţă mai mare la bărbaţi (raportul B/F = 1,3).
    Ele se subîmpart în:
    a) AVC trombotice;
    b) AVC embolice.a) AVC trombotice
    Cauza principală este reprezentată de leziunea pereţilor arteriali: ateroscleroză, arteritele cerebrale. Ateroscleroza este factorul major care duce la obstrucţia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizează aderarea plachetelor rezultând trombi, care duc la ischemie şi infarct cerebral. Ca urmare a întreruperii aportului sanguin, ţesutul cerebral supus anoxiei îşi întrerupe temporar sau definitiv funcţia.
    b) AVC embolice – au de obicei punct de plecare cordul: emboli ce migrează de la acest nivel şi determină obstruarea vaselor cerebrale, (la bolnavii cu infarct miocardic, stenoză mitrală, endocardită bacteriană, fibrilaţie atrială, etc). Embolia este dată de materii care se deplasează prin vasele sanguine. Aceştia pot fi trombi, grăsime, aer, bacterii, etc., emboliile gazoase sau grăsoase sunt mult mai rare.2. Accidentele vascular cerebrale hemoragice – apar în urma ruperii unui vas cerebral cu inundare sanguină cerebrală şi se datorează:
    o Hipertensiunii arteriale (HTA) şi aterosclerozei care slăbeşte vasul. Când hemoragia este masivă, moartea apare în câteva ore;
    o Ruperea unui anevrism (dilataţii arteriale înnăscute de obicei) în special la tineri.
    3. Accidentele vascular cerebrale tranzitor
    Bolile vasculare ale creierului pot da AVC sau atac ischemic tranzitor (AIT). AVC tranzitor se poate petrece uşor, izolat sau cu simptome neurologice repetitive care pot apărea brusc şi pot dura de la câteva minute la mai multe ore, dar nu mai mult de 24 de ore şi dispar complet. Atacul ischemic tranzitor este văzut ca şi un semn iminent al AVC. Cele mai multe atacuri ischemice tranzitorii apar la persoane cu ateroscleroză. 1/3 dintre cei care au experimentat atacul ischemic tranzitor şi nu urmează un tratament vor avea un AVC complet, o altă treime vor continua să aibă atacuri ischemice tranzitorii fără infarct, iar cea de-a treia treime nu vor avea de-a face cu incidente viitoare.
    Clinica hemiplegiei
    Leziunea afectează căile piramidale unilateral (rar bilateral) la nivel cortical, subcortical sau medular superior (rar). Lezarea sistemului piramidal aboleşte definitiv nu numai actele motorii voluntare ci şi unele activităţi motorii reflexe înnăscute: reflexele cutanate abdominale şi cele cremasteriene sunt afectate până la abolire (acest lucru dovedeşte că neuronii piramidali exercită asupra motoneuronilor spinali respectivi influenţe facilitatorii în lipsa cărora se aboleşte la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmiterii sinaptice a influxului nervos generat de stimuli periferici specifici).
    AVC-ul are ca rezultat un sindrom de neuron motor central, care în funcţie de intensitatea, sediul leziunii, timpul scurs de la debutul accidentului vascular cerebral ei duc la pareze sau paralizii ale unui hemicorp şi o serie de disfuncţii asociate:
    modificarea tonusului muscular, în special a repartiţiei acestor modificări la nivelul grupelor musculare; exagerarea reflexului muscular de întindere la grupele musculare flexoare la membrul superior şi extensoare la membrul inferior (situaţie cel mai des întâlnită)
    deficit de contracţie musculară voluntară (scăderea forţei de contracţie voluntară) care se manifestă şi în absenţa spasticităţii; în special la grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă
    pierderea capacităţii de relaxare a muşchilor antagonişti în timpul contracţiei voluntare a agoniştilor
    pierderea abilităţii pentru mişcările fine coordonate
    exagerarea reflexivităţii osteo-tendinoase, clonusul flexorilor mâinii şi a extensorilor piciorului şi genunchiului
    predominenţa activităţi musculare sincinetice
    tulburări senzoriale: aceste tulburări afectează feedback senzitiv ce condiţionează răspunsul motor şi face dificilă utilizarea membrului respectiv, chiar şi atunci când funcţia motorie este restabilită
    modificarea caracterelor morfofuncţionale ale efectorilor (os, articulaţii, aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane); adductorii coapsei, ischiogambieri şi tricepsul sural sunt muşchii cei mai susceptibili de a dezvolta contracturi/retracturi; redoare articulară; tulburări circulatorii cu stază venoasă (edeme); osteoporoză
    disfuncţii perceptuale. Abilitatea de adaptare la factorii de mediu în continuă schimbare este dependentă de integrarea capacităţilor perceptuale. Bolnavii cu hemiplegie prezintă adesea deficite perceptuale motorii şi vizuale.
    Tabloul clinic al hemiplegicului este dominat de cele mai multe ori de spasticitatea musculară. Spasticitatea este definita ca „componentă a sindromului de neuron motor central, este caracterizată de exagerarea reflexului muscular de întindere tonic, proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de întindere fazic exprimat prin hiperreflexivitate osteotendinoasă”. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendinţa să declanşeze o activitate excesivă şi prelungită. Chiar impulsul cortical voliţional de iniţiere al mişcării devine supraliminal. La subiectul normal există mecanisme reglatorii care impiedică iradierea excesivă a activităţii motoneuronale. În primul rând, este tractul cortico-spinal care înhibă mişcările generale de masă pentu a facilita activitatea de fineţe a musclaturii mici a mâinii şi piciorului. Un alt mecanism care stopează iradierea excitaţiei la grupurile de neuroni din vecinătate este reprezentat şi de inhibiţia recurentă Renshaw. La bolnavii spastici, inhibiţia recurentă este absentă în mare măsură, în schimb facilitarea recurentă este excesivă.
    Mecanismul spasticităţii este mult mai complicat. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care însumează impusurile excitatorii şi înhibitorii pe care le primeşte de la muşchi, tendoane, piele, articulaţii, viscere, organe senzoriale şi centrii nervoşi superiori. Suma algebrică a impulsurilor pozitive şi negative va dicta răspunsul din partea motoneuronului. Nu trebuie neglijat că gradul de descărcare depinde şi de starea de excitabilitate generală a sistemului nervos central din momentul dat. Motoneuronii vor fi cu atat mai puţin activi cu cât numărul impulsurilor excitatorii este mai mic şi excitabilitatea generală a SN ese mai redusă. Pe măsură ce se reduce supactivitatea motoneuronală (apare inhibiţia), reapare şi inervaţia reciprocă şi se reduce şi fenomenul postdescărcare. În felul acesta mişcarea devine mai bine coordonată şi bolnavul câştigă în abilitate în timpul activităţii motorii volunare.
    Apariţia unei activităţi motorii globale, fenomen întâlnit frecvent în cursul istoriei revenirii motorii după AVC exprimă efortul SNC afectat care tinde spre refacerea homeostaziei motorii.
    Leziunea neurologică îşi încetează evoluţia în 6 – 8 luni cu sau fără sechele. Recuperarea deficitului funcţional are ca termen 8 luni – 2 ani, progrese în recuperarea funcţională înregistrându-se şi după această perioadă.Diagnosticul topografic al hemiplegiei
    Hemiplegia corticală – recunoaşterea hemiplegiei corticale este uşoară atunci când aceasta este însoţită de fenomene corticale sigure, cum sunt crizele de epilepsie jacksoniană. Alte tulburări pot sugera sediul cortical al leziunii provocatoare de hemiplegie, ca de exemplu afazia în leziunile emisferei dominante, agnozii, hemianopsie, apraxie.
    Când hemiplegia corticală nu este însoţită de alte simptome (sau când aceste simptome s-au instalat cu ocazia altor leziuni), diagnosticul de sediu este mai dificil. Deseori hemiplegia este parcelară, urmând reprezentarea somatotopica din frontala ascendentă. De obicei este afectat mai mult un membru decât altul: faţa şi membrul superior, în leziunile porţiunilor medii şi inferioare are circumvoluţiei frontale ascendente (irigate de artera cerebrală mijlocie); membrul inferior, în leziunile porţiunii superioare ale circumvoluţiei frontale ascendente (irigate de artera cerebrală anterioară). În leziunile paracentrale se pot asocia tulburări şi de partea opusă şi tulburări sfincteriene.
    Spasticitatea este mai puţin marcată în leziunile corticale decât în cele subcorticale.Hemiplegia capsulară – este masivă şi distribuită egal la membrul superior şi inferior, datorită faptului că fibrele corticospinale sunt strânse într-un spaţiu mic în braţul posterior al capsulei interne. Caracterul global al hemiplegiei lasă apoi locul unei recuperări mai accentuate, a membrului inferior, fără să se evidenţieze o diferenţă atât de mare între deficitul membrelor, ca în hemiplegiile corticale parcelare. Spasticitatea este de obicei precoce şi mai intensă decât în leziunile corticale.Hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral – leziunile trunchiului cerebral se caracterizează prin hemiplegii alterne (hemiplegie de partea opusă leziunii, paralizia unui nerv cranian de aceeaşi parte), la care se pot asocia diverse tulburări severe de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.
    Se va ţine seama că există hemiplegii în leziuni ale trunchiului cerebral fără sindrom altern; Cunoaşterea, chiar sumară, a particularităţilor structurale ale trunchiului cerebral face uşoară înţelegerea acestor sindroame. Numărul mare de variante de hemiplegii prin leziuni ale trunchiului cerebral descrise în literatură nu au decât o mică importanţă practică, deoarece nivelul leziunii se poate recunoaşte şi fără a se recurge la subtilităţi de descriere a noi sindroame.
    Sediul exact al leziunii ne este dat de nervii cranieni afectaţi:
    – oculomotori – pedunculii cerebrali
    – facial – punte
    – hipoglos – bulbHemiplegia spinală – este ipsilaterală şi interesează numai membrele. De multe ori hemiplegia spinală este însoţită de fenomene de hemisecţiune medulară (sindrom Brown-Sequard): tulburări de sensibilitate profundă şi hemiplegie de parte leziunii, tulburări de sensibilitate de partea opusă leziunii.
    Hemiplegia cruciată este caracterizată prin monoplegia braţului asociată cu monoplegia membrului inferior opus. Acest tip rar este datorită unei mici leziuni la nivelul decusaţiei piramidale, fibrele membrului superior încrucişându-se la alt nivel decât fibrele membrului inferior.

    SIMPTOMATOLOGIA
    Paralizia (hemiplegia) – pierderea motricităţii voluntare a unei jumătăţi de corp – este un sindrom provocat de leziunea unilaterală a căii piramidale. Instalarea bruscă sau progresivă a hemiplegiei, caracterul flasc sau spastic, simptomele asociate sunt repere importante în stabilirea localizării leziunii şi a etiologiei.
    Tonusul muscular – este redus la debut (paralizie flască), după 2-10 săptămâni să treacă în faza spastică. Faza flască are în general o durată scurtă, câteva ore, zile sau săptămâni. Flaciditatea poate să persiste mai mult la un număr redus de pacienţi cu leziuni localizate la nivelul cortexului motor sau cerebelului. Spasticitatea apare în aproximativ 90% din cazuri şi interesează partea opusă leziunii cerebrale, predominând în musculatura antigravitaţională. Spasticitatea este neuniformă fiind mai accentuată distal în comparaţie cu rădăcina membrului. Astfel se nasc posturi patologice caracteristice ale trunchiului şi membrelor paretice.
    La nivelul membrului superior spasticitatea este puternică, cel mai frecvent în retractorii scapulari, adductorii umărului şi rotatorii interni, flexorii şi pronatorii antebraţului, flexorii pumnului şi degetelor. La nivelul MI spasticitatea se găseşte adesea în retractorii pelvini, adductorii şi rotatorii interni ai şoldului, extensorii şoldului şi genunchiului, flexorii plantari şi supinatori şi flexorii degetelor. Spasticitatea poate fi evaluată cu ajutorul scalei Ashworth (1964) sau a scalei Ashworth modificată de Bohannon & Smith (1987).
    Efectele spasticităţii includ:
    – restricţia mişcărilor voluntare;
    – posturarea/poziţionarea statică a membrelor;
    – în cazuri severe apare dezvoltarea contracturilor.
    Reglarea automată a tensiunii musculare care se realizează în timpul diferitelor mişcări cu scop, numit „tonus muscular automat” este de asemenea afectat. Astfel, pacienţii cu accident vascular cerebral pot avea „blocată” abilitatea de a stabiliza într-un mod corespunzător articulaţiile proximale şi trunchiul, rezultând tulburări în:
    – aliniamentul postural,
    – tulburări de echilibru,
    – creşterea riscului la cădere.
    Spasticitatea este însoţită de: creşterea reflectivităţi osteo-tendinoase; creşterea rezistenţei la întinderea pasivă a muşchiului, hiperreflexivitatea reflexelor de flexie.
    Spasticitatea poate fi modificată de rata de întindere, poziţia capului şi a gâtului, poziţia trunchiului.

    Apariţia sinergiilor – ele sunt scheme primitive de mişcare asociate cu spasticitatea.
    Apariţia unei activităţi motori globale, fenomen întâlnit frecvent în cursul revenirii motorii după un accident vascular, exprimă efortul SNC afectat care tinde spre refacerea homeostaziei motorii.
    Ele sunt expresia întreruperii controlului cortical asupra mişcării. Toţi muşchii cuprinşi într-o sinergie sunt în legătură neurofiziologică astfel încât la executarea uneia dintre mişcări toate componentele cuprinse în schema respectivă sunt puse în mişcare simultan. Din cauza spasticităţii şi sinergiilor se pierde posibilitatea desfăşurării unor mişcări selective şi izolate.

    Sinergia de flexie a MS:
    – scapula ridicată;
    – umărul în abducţie, rotaţie externă;
    – cot* în flexie;
    – antebraţ în supinaţie (pronat);
    – pumn şi degete în flexie. Sinergia de extensie a MS:
    – scapula protrasă şi căzută;
    – umărul în adducţie*, rotaţie internă;
    – cot în extensie;
    – antebraţ în pronaţie;
    – pumn şi degete în flexie şi adducţie.
    Sinergia de flexie a MI
    – şoldul în flexie, abducţie, rotaţie externă;
    – genunchiul în flexie*;
    – glezna în flexie dorsală;
    – degetele în dorsiflexie. Sinergia de extensie a MI
    – şoldul în extensie, adducţie*, rotaţie internă;
    – genunchiul în extensie*;
    – glezna în flexie plantară*;
    – degetele în flexie plantară.
    *Componentele dominante cel mai des întâlnte în fiecare sinergie.

    Tulburări de sensibilitate
    Sensibilitatea este frecvent deficitară dar rareori absentă pe partea hemiplegică. Zone specifice localizate de disfuncţie sunt obişnuite în leziunile corticale iar deficitul difuz pe toată partea hemiplegică sugerează leziuni în profunzime implicând talamusul şi structurile adiacente. Alterarea mai ales a simţului proprioceptiv interferează cu feed-backul senzorial şi face dificilă utilizarea membrului respectiv chiar şi atunci când funcţia motorie e restabilită. Această tulburare este compensată cu ajutorul vederii dar compensarea poate fi ineficientă datorită dificultăţii de a concentra privirea în exclusivitate asupra activităţii MS paralizat.
    Anestezia încrucişată, adică deficit homolateral facial cu deficit contralateral trunchi şi membre este tipic pentru leziunile trunchiului cerebral.
    Absenţa sensibilităţii exteroceptive pentru durere şi temperatură este obişnuită şi creşte riscul autoaccidentelor.
    Pot exista de asemenea deficienţe în discriminarea a două puncte excitate cutanat şi a stereognoziei.

    Disfuncţii perceptuale
    Apar în leziunile lobului parietal ale emisferului nondominant. Aceşti pacienţi au distorsiune vizo-spaţială, tulburarea imaginii propriului corp, neglijarea unilaterală (îşi uită MS hemiplegic în diferite poziţii, nu recunoaşte că-i aparţine partea hemiplegică) şi au anumite tipuri de apraxie. Aceşti pacienţi pot să intre cu căruciorul în tocul uşii datorită tulburărilor de percepţie, au tulburări de judecată rătăcindu-se uşor, nu disting anumite părţi ale unui întreg (de exemplu, segmente ale căruciorului).
    – alterări ale schemei corporale. O percepţie corectă a poziţiei corporale presupune conştientizarea elementelor corpului şi relaţia lor spaţială, mişcarea corpului în spaţia şi capacitatea de a diferenţia dr. de stg. Întrucât conştientizarea schemei corporale condiţionează răspunsul motor, aceşti bolnavi vor prezenta tulburări ale capacităţii de a performa activităţi cotidiene, mai ales autoîngrijirea şi îmbrăcarea care presupun o bună cunoaştere a corpului propriu.
    – sindromul de „neglijare unilaterală” (neglect sindrom) – constă în faptul că bolnavul nu-şi recunoaşte partea paralizată şi poziţia sa în spaţiu. Se întâlneşte mai frecvent la bolnavii cu hemiplegie stg. se poate asocia cu hemianopsia şi reprezintă probabil expresia tulburării perceptuale de schemă corporală. Bolnavii vor avea dificultăţi bărbieritul hemifeţei paralizate, îmbrăcarea hemicorpului afectat, cu alimentatul sau cititul (nu poate citi decât jumătate dintr-o pagină tipărită). Gradul neglijării variază de la uşor la sever.
    – agnozia – incapacitatea de a recunoaşte obiectele familiare din mediul înconjurător deşi nu există tulburări senzitive şi senzoriale.
    Hemianopsia contribuie la tulburările de percepţie.
    Apraxia este obişnuită la aceşti pacienţi. Nu sesizează pericolele şi se pot accidenta uşor. Apraxia – este incapacitatea bolnavului de a iniţia o acţiune voluntară deşi dispune de forţă adecvată, are sensibilitate bună, coordonare şi înţelege ce i se cere. Bolnavul poate face mişcarea spontan dar când i se spune să facă gestul respectiv este imposibil. Pacienţii cu leziunea emisferului dominant pot avea apraxie determinând probleme la alimentare şi îmbrăcare, spălatul pe dinţi la comandă, băutul cu ajutorul paiului.
    Kinetoterapeutul nu trebuie să le demonstreze un exerciţiu (deoarece au deficit de percepţie), ci să dea comenzi scurte şi precise, astfel ca activitatea comandată să fie secvenţializată cât mai amănunţit verbal.

    Tulburări ale reflexele
    În timpul stadiilor medii când spasticitatea şi sinergiile sunt puternice, pot apărea reflexe patologice în care se recunosc secvenţe ale reflexe tonice simetrice şi asimetrice ale gâtului:
    – flexia gâtului duce la flexia braţelor şi extensia membrelor inferioare;
    – extensia gâtului duce la extensia braţelor şi flexia membrelor inferioare;
    – rotaţia capului la stânga produce extensia braţului şi MI stâng şi flexia braţului şi MI drept.
    Reflexul tonic simetric labirintic: postura în DD produce creşterea tonusului extensorilor iar cea în DV creşte tonusul flexorilor.
    Reflexul tonic asimetric labirintic: în DL creşte tonusul în muşchii flexori de deasupra şi în extensorii de dedesubt.
    Reflexele tonice lombare: rotaţia trunchiului cu fixarea pelvisului către partea hemiplegică duce la flexia MS hemiplegic, rotaţia către partea sănătoasă producând răspunsul invers.
    Reacţia pozitivă de suport: presiunea plantară produce un răspuns puternic de cocontracţie ducând la un MI extins şi fix.
    Reacţiile asociate – sincineziile: un exemplu specific este ridicarea braţului hemiplegic deasupra orizontalei ce favorizează extensia şi abducţia degetelor (fenomenul Souque). Abducţia sau adducţia cu rezistenţă produce un răspuns asemănător în membrul opus (adducţia produce adducţie) atât în MS cît şi în MI (fenomenul Raimeste).
    Reacţiile de redresare, echilibru, protecţie sunt frecvent afectate sau absente. Ajustările posturale ale trunchiului şi membrelor sunt cu reacţie lentă sau absente total.
    Reflexele osteotendinoase sunt abolite în faza de şoc cerebral şi exagerate, vii în faza spastică.

    Tulburările de coordonare
    Pot rezulta din: leziunea cerebelului, sistemului extrapiramidal, absenţa sensibilităţii proprioceptive, „slăbiciunea” musculară. Ataxia extremităţilor sau trunchiului sunt comune. Interreacţia reciprocă şi controlul gradat al agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor este afectat.
    Reflexul de întindere care permite adaptarea musculară automată la schimbarea posturii şi în timpul mişcării este anormală. Spasticitatea oricât de uşoară ar fi afectează coordonarea, deci trebuie combătută.

    Perturbări ale controlului postural şi echilibrului
    Alterarea mecanismului de control al posturii – ridicarea în aşezat şi ortostatism, menţinerea echilibrului şi reacţiile de apărare sunt pierdute pe hemicorpul afectat. Apariţia unor reflexe primitive fac ca schimbarea poziţiei corpului să influenţeze tonusul muscular (reflexele tonice ale gâtului). Bobath descrie la acesti pacienţi pierderea capacităţii de a regla adaptativ tonusul muscular ca un mecanism de protecţie împotriva forţelor gravitaţionale. Bobath asociază factorii care interferează cu performanţa motorie la bolnavii hemiplegici cu:
    – tulburările senzoriale
    – spasticitatea
    – tulburările reacţiilor posturale
    – pierderea mişcărilor selective
    Echilibrul este frecvent perturbat în urma AVC cu disfuncţii frecvente în stabilitate, simetrie şi stabilitatea dinamică. Probleme pot să apară la reacţia forţelor externe destabilizatoare (controlul postural reactiv) sau în timpul autoiniţieirii mişcărilor (controlul postural anticipator). Astfel pacienţii sunt incapabili sau au tulburări în menţinerea echilibrului în poziţia aşezat sau ortostatică sau să schimbe postura fără a-şi pierde echilibrul. Perturbarea procesului senzorio-motor central poate duce la inabilitatea de adaptare a mişcărilor posturale la solicitările mediului şi dificultăţi de învăţare motorie.
    Pacientul cu accident vascular cerebral prezintă de obicei asimetrie în poziţia aşezat sau ortostatică cu cea mai mare parte a greutăţii translată spre partea neafectată. De asemenea prezintă o creştere a balansului postural în poziţia ortostatică (o caracteristică găsită în general la vârstnici). Întârzierea în activitatea motorie, timingul şi secvenţialitatea activităţii musculare anormale, cocontracţa anormală determină dezorganizare în sinergiile posturale. Răspunsul compensator specific include mişcările excesive ale şoldului şi genunchiului. Răspunsurile corective la perturbări sau forţe destabilizatoare sunt de obicei inadecvate şi pot apărea astfel pierderi ale echilibrului. Pacienţii cu hemiplegie cad de obicei în direcţia paraliziei.
    Perturbări ale controlului postural şi echilibrului în aşezat
    Un deficit deseori observat după accidentele vasculare cerebrale este pierderea controlului trunchiului. Pierderea controlului trunchiului poate duce la următoarele probleme:
    1. tulburări în controlul membrelor
    1. creşterea riscului de prăbuşire/cădere
    2. pierderea abilităţii de interacţionare cu mediul
    3. tulburări vizuale secundare date de pierderea aliniamentului cap-gât-trunchi
    4. disfagie ca rezultat al pierderii aliniamentului mai sus amintit
    5. independenţă scăzută în practicarea ADL-urilor.
    Pierderea controlului trunchiului după AVC poate fi observată ca o incapacitate de a sta aşezat într-un aliniament normal, pierderea verticalităţii şi a reacţiilor de echilibrare.
    Supravieţuitorii AVC care pierd controlul trunchiului trebuie sa-şi folosească extremitatea superioar pentru a-şi menţine controlul postural, pentru a rămâne într-o poziţie verticală şi pentru a preveni caderile.
    Efectele specifice ale AVC asupra trunchiului sunt:
    incapacitatea de a percepe poziţia verticală ca rezultat al tulburării funcţiilor de relaţie spaţială şi rezultă în poziţii de aşezat deficitare.
    posturile vicioase care perturbă efectuarea activităţilor normale (ex: înclinarea posterioară a pelvisului, cifoza, flexia laterală)
    contractură spinală dată de scurtarea ţesuturilor moi
    incapacitatea de a mişca trunchiul pe segmente. Acesta se mişcă ca un tot unitar
    incapacitatea de a controla pelvisul anterior, lateral şi posterior.
    După AVC trebuie să se facă diferenţa între baza de susţinere fiziologică şi cea de după accident. Este normal ca să existe diferenţe între cele două baze de susţinere din cauza „dezordinii” produse în schema corporală, a fricii de căderi şi a pierderii capacităţii de conştientizare a poziţiei corporale. Dacă limitele bazei de susţinere a pacientului sunt percepute ca fiind mai mari decât cele dinainte de accident există riscul ca acesta să cadă. În cazul în care limitele bazei de susţinere percepute sunt mai mici decât cele normale, pacientul nu va încerca să execute mişcări ample, îşi va restricţiona mişcările, iar riscul de a cădea este mai mic.
    Analiza echilibrului în aşezat constă în observarea aliniamentului din plan frontal şi lateral, capacitatea pacientului de a se adapta la mişcările capului, trunchiului, membrelor atunci când efectuează unele activităţi motorii (să privească în tavan, să întindă mâna înainte-înapoi, lateral pentru a prinde un obiect, să-şi ridice piciorul sănătos de pe sol, să ridice un picior de pe sol). Se vor nota mişcările şi strategiile compensatorii dintre care cele mai frecvente se găsesc la pacienţii cu un echilibru precar în aşezat. Aceste sunt:
    – bază largă de suport a picioarelor şi/sau genunchii depărtaţi;
    – restricţia voluntară a mişcărilor, pacientul stând rigid şi chiar ţinându-şi respiraţia;
    – pacientul îşi pierde echilibrul chiar la un inspir mai adânc;
    – pacientul îşi foloseşte MS neafectat pentru a-şi lărgi baza de susţinere la un efort minim;
    – nu face flexia şoldului când se apleacă înainte, flexia făcând-o din trunchi şi gât;
    – dacă i se cere să se încline lateral pentru a lua un obiect de pe sol pacientul se înclină înainte deoarece flexia laterală a trunchiului este prost controlată, pacientul îşi târăşte picioarele în loc să facă ajustări cu segmentele potrivite pentru aceasta.

    Perturbări ale controlului postural şi echilibrului în ortostatism
    Similar cu deficitul din aşezat, poziţiile ortostatice sunt caracterizate de încărcarea asimetrică a greutăţii. Spre deosebire de „aşezat”, distribuţia greutăţii în ortostatism se face prin membrele inferioare care suportă greutatea întregului corp. Supravieţuitorii AVC, de obicei, au incapacitatea de a suporta greutatea pe piciorul afectat în cele mai multe situaţii. Pot exista mai multe motive pentru aceasta: frica de căzături, spasticitatea care perturba aliniamentul normal al corpului (ex: spasticitatea pe flexorii plantari blochează distribuţia normală a greutăţii spre sol prin planta piciorului), disfuncţiile perceptuale, etc.
    Pe lângă asimetrie şi incapacitatea de a suporta greutatea sau de a „ridica greutatea” prin intermediul membrului afectat, mulţi pacienţi cu AVC pierd controlul verticalităţii şi strategiile de echilibru. Controlul verticalităţii depinde de următoarele reacţii posturale automate:
    1. Strategia gleznei este folosită pentru a menţine centrul de greutate în baza de susţinere atunci când mişcarea este concentrată asupra gleznelor această strategie controlează mişcările mici şi lente. Acestea sunt mai eficiente atunci când suprafaţa de suport (podeaua) este tare şi mai lungă decât piciorul.
    Strategia gleznelor se declanşează la dezechilibre mici ale corpului. Schemele pentru redresare musculară sunt ascendente (de la distal la proximal) realizând presiuni pe sol care sunt suficiente pentru menţinerea corpului fără deplasarea acestuia sau a picioarelor.
    Problemele gleznei, pierderea amplitudinii de mişcare a acesteia şi deficitele proprioceptive pot contribui toate la o ineficientă strategie a gleznei şi un echilibru perturbat.
    2. Strategia şoldului este folosită pentru a menţine sau a recăpăta echilibrul. Se declanşează atunci când pentru redresarea corpului nu este suficientă strategia gleznelor. Ea presupune oscilaţii ale trunchiului şi pelvisului deasupra coxo-femuralelor; capul şi şoldurile se mişcă în direcţie opusă în această redresare. Deoarece strategia şoldurilor poate conţine mişcări intense ale trunchiului în dezechilibre largi, rapide, la limita stabilităţii, unii autori numesc această strategie „strategia trunchiului”.
    3. Strategia pasului este folosită atunci când strategia gleznei şi a soldului par să fie ineficiente. Această strategie rezultă prin mişcarea centrului de greutate în afara bazei de spijin. În acest moment se face un pas pentru a readuce centrul de greutate în interiorul bazei de spijin (ex: călătoria în picioare într-un autobuz care se opreşte brusc face ca să fie aplicată această strategie).
    Pierderea reacţiilor posturale va duce la limitări funcţionale, limitări ale mersului, ale transferurilor, urcatul scărilor este şi el afectat, la fel şi ADL-urilor.

    Perturbări ale trecerii din aşezat în ortostatism
    Datorită afectării atât a trunchiului cât şi a membrelor, trecerea din aşezat în ortostatism este dificil de realizat (ex: încărcarea pe unul din membre (cel afectat) nu poate fi efectuată corespunzător, spasticitatea, pierderea orientării spaţiale, etc). Astfel, centrul de greutate va avea oscilaţii mari în interiorul bazei de susţinere, uneori poate să iasă din poligonul de susţinere ceea ce va duce la pierderea echilibrului şi implicit la accidentări prin căzături. Important este să se evite astfel de neplăceri care duc la pierderea încrederii în sine a pacientului, iar recuperarea poate fi serios afectată.

    Tulburări vizuale
    Deficitul de câmp vizual, cum este hemianopsia homonimă este frecventă, ea reprezintă pierderea vederii în jumătatea nazală a unui ochi şi jumătatea temporală a ochiului opus. Partea afectată a vederii corespunde cu partea paralizată a corpului, astfel că un bolnav cu hemiplegie stg. nu va vedea obiectele situate în jumătatea stg. a câmpului vizual şi va fi nevoie să-ţi întoarcă capul spre partea paralizată pentru a compensa acest deficit. Aceasta contribuie la neglijarea părţii afectate.
    Aceasta contribuie la absenţa conştiinţei existenţei părţii hemiplegice, respectiv a neglijării ei.
    Deviaţia globilor oculari are următoarea semnificaţie: pacienţii cu leziuni de trunchi cerebral privesc către partea hemiplegică iar cei cu leziuni de hemisfer privesc opus părţii hemiplegice.

    Tulburări emoţionale şi mentale
    Memoria scurtă este afectată pe când cea mai lungă rămâne intactă. Nu-şi amintesc instrucţii date cu 30 secunde în urmă, dar îşi amintesc lucruri întâmplate cu 30 de ani în urmă.
    Pacientul cu hemiplegie stângă trebuie pus să demonstreze o activitate pentru că îşi supraevaluează posibilităţile. Nu-şi recunosc handicapul.
    Pacienţii cu hemiplegie dreaptă sunt nesiguri, lenţi, anxioşi, ezitanţi şi necesită suport mai mult. Hemiplegicii stângi sunt impulsivi, repeziţi, neglijându-şi sau supraestimându-şi problemele, deoarece judecata lor este afectată.
    Hemiplegicii au labilitate emoţională putând trece uşor de la plâns la râs şi invers, care cu timpul diminuă.
    Crizele de epilepsie pot apare la un procent mic.
    Demenţa poate rezulta din infarcte multiple ale creierului.
    Problemele psihologice sunt: anxietatea, depresia, negaţia, creşterea izolării de societate, tulburări de comportament cum ar fi iritabilitatea, inflexibilitatea, hipercriticismul, nerăbdarea, impulsivitatea, apatia şi supradependenţa de alţii.
    Depresia este cea mai frecventă complicaţie în special în leziunile emisferului stâng.

    Tulburările de limbaj
    Apar când este afectat emisferul dominant. Un mic procent, 3%, au afectat limbajul în leziunea emisferului drept. Aceştia sunt indivizi stângaci care au dominanţă mixtă. Afazia poate fi motorie sau non fluentă (Broca) cu dificultăţi de expresie şi senzitivă (Wernicke) cu dificultăţi de recepţie. În antrenarea ADL-urilor la pacienţi cu afazie senzitivă se demonstreaza activitatea şi trebuie ca exerciţiul sa li se demonstreze corect înainte de a încerca să-l execute ei, kinetoterapeutul nu insistat cu explicaţii verbale.

    Alte complicaţii
    Problemele urinare – sunt caracterizate de incontinenţă prin hiperreactivitatea vezicii manifestată prin polachiurie şi nicturie. Acestea se rezolvă repede.
    Disfagia – este frecventă, apărând în leziuni ce afectează bulbul (nervi IX, X). Cel mai afectat este timpul faringian al deglutiţiei, de aceea importantă este în timpul înghiţirii poziţia trunchiului în rectitudine, capul în flexie pentru a coborî epiglota. Alimentele lichide trebuie să aibă consistenţă mare (ex: creme, sufleuri) şi nu subţiri pentru a împiedica aspiraţia pe căile respiratorii şi bronhopneumonia consecutivă.
    Există şi scăderea rezistenţei şi probleme cardiace, în special la cei care AVC-ul s-a datorat unei boli cardiace. Rezistenţa la efort este afectată. Aceasta este scăzută şi după imobilizarea prelungită la pat.
    Contracturile duc la tulburări de mobilitate, cel mai frecvent la nivelul umărului, pumnului, cotului, flexorilor degetelor, pronatori antebraţ, dreptul femural şi flexorilor plantari pe partea hemiplegică.

    Disfuncţia umărului
    Semiologia patologică a membrului superior la hemiplegic poate fi diferită în funcţie de stadiul recuperării. Cele mai frecvente semne pledează pentru:
    1. umăr subluxat cu compresia plexului brahial
    2. umăr dureros cu capsulită retractile
    3. sindrom umăr-mână
    Umărul subluxat
    Este o afecţiune a articulaţiei scapulohumerale în care suprafeţele articulare îşi pierd raporturile anatomice.
    Umărul subluxat nu este în sine dureros dar este extrem de vulnerabil şi poate fi traumatizat. Durerile apar ca o consecinţa a manipulărilor sau posturărilor incorecte, prin microtraumatisme care nu se pot vindeca determinând umărul dureros al hemiplegicului.
    Cercetările au arătat că în primele trei săptămâni după A.V.C. în poziţie şezând când braţul este în flexie maximă capul humeral este în glenă.
    Disconfortul apare când pe lângă musculatura hipotonă prin posturare neadecvată a braţului hemiplegic şi elementele pasive de stabilizare îşi pierd din funcţie. Durerea apare atunci când mobilizarea pasivă a braţului se face în statusul de umăr subluxat. În stadiul flasc al hemiplegiei stabilitatea articulară a umărului nu poate fi asigurată doar de elementele pasive şi astfel poate apărea subluxaţia umărului hemiplegic.

    Când centura S.H. atârnă în jos;
    – muşchii ridicători ai umărului sunt hipotoni, omoplatul este abdus şi cu vârful rotat spre coloana vertebrală, glena priveşte în jos;
    – din spate scapula pare a fi mai aproape de vertebre dar unghiul inferior este ADD. şi mai jos decât cel al scapulei de pe partea sănătoasă
    – marginea vertebrală a scapulei nu este lipită de torace iar la corecţia ei pasivă se întâmpină o rezistenţă considerabilă;
    Când centura S.H. este ridicată
    – muşchii ridicători ai umărului sunt hipertoni;
    – capul humeral nu stă centrat în glenă ci alunecat axial în jos cu câţiva centimetri.
    Tipuri de subluxaţii
    Tipul I. (subluxaţia inferioară)
    Principalele aspecte biomecanice sunt:
    – rotaţia in jos a scapulei;
    – limitarea vertebrală;
    – subluxaţia articulaţiei inferioare glenohumerale;
    – rotaţia internă a humerusului;
    Tipul II.(subluxaţia anterioară)
    Principalele aspecte biomecanice sunt:
    – rotaţia în jos şi ridicarea scapulei;
    – unghiul inferior scapular limitat de coloana vertebrală;
    – rotaţia internă a humerusului;
    Tipul III.(subluxaţia superioară)
    Aspecte biomecanice:
    – ridicarea şi ADD. scapulei;
    – subluxaţia superioară;
    – rotaţia internă a humerusului;
    – lipsa disocierii dintre scapulă şi cutia toracică;

    Evaluarea funcţională a umărului
    Se va face după următoarele teste
    a. Testul Rivermead pt MS
    b. Testul lui Richtie pentru aprecierea relaţiei dintre amploarea subluxaţiei scapulohumerale şi durere se utilizeză indicele articular al lui Richtie: bolnavul stă cu MS plegic lăsat liber să atârne şi se palpează cu policele spaţiul dintre extremitatea acromionului şi spaţiul humeral.
    Gradarea niveluluii subluxaţiei
    0 – când spaţiul lipseşte;
    1 – spaţiu interosos minimal;
    2 – spaţiul interosos accentuat -subluxaţie prezentă
    Gradarea dureriil la mobilizare
    0 – durere absentă;
    1 – durere uşoară;
    2 – durere moderată;
    3 – durere severă.

    Obiectivele comune în vederea prevenirii apariţiei complicaţiilor umărului hemiplegic
    – prevenirea întinderii capsulei articulare prin poziţionare corectă în pat şi scaun- masă;
    – ameliorarea mobilităţii scapulei pe torace;
    – menţinerea amplitudinilor de mişcare articulară fără a traumatiza articulaţia şi structurile moi periarticulare;
    – stimularea activităţii musculare în stabilizatorii umărului folosind tehnicile F.N. P.
    – restabilirea controlului motor la nivelul centurii S.H. şi cot.
    Obiectivele specific
    – menţinerea şi ameliorarea mobilităţii scapulei pe torace prin stimularea muşchiului dinţat mare;
    – promovarea controlului motor (pe stadii) a musculaturii umărului şi cotului;
    – facilitarea activităţii muşchilor stabilizatori ai umărului (deltoid ant, pectorali)şi cotului(triceps brahial);
    – recâştigarea stabilităţii umărului şi cotului;
    – dezvoltarea abilităţii membrului superior;
    – folosirea MS în timpul ADL-urilor;
    – folosirea MS în timpul locomoţiei (patrupedie, mers cu cadru rolator; mers între bare paralele, mers pe trepte).
    – folosirea MS în timpul activităţilor recreative.

    Scopul KT în AVC este dobândirea de către pacient a unui grad cât mai mare de independenţă funcţională. În cazul bolnavilor hemiplegici se urmăreşte stabilirea unui program care să faciliteze învăţarea actelor motorii şi să favorizeze refacerea funcţională. Una din modalităţile propuse pentru atingerea acestor obiective este terapia neuroevolutivă NDT (metoda Bobath).
    Obiectivul principal al management-ului terapeutic, după Bobath, este de a facilita activitatea motrică controlată şi a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reacţiile asociate, mişcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi irevocabilă a schemelor de mişcare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente şi sunt imposibil de „şters” total. Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al unei leziuni de SNC.
    În cadrul terapiei dinspre partea afectată se vor trimite multe şi variate informaţii pe toate căile senzitive, premisa răspunsului motor activ voluntar pierdut sau modificat în urma leziunii cerebrale.
    Principii de tratament kinetic după conceptul Bobath
    1. Hemiplegicul trebuie să reînveţe senzaţia mişcărilor (dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave) fără control vizual.
    2. Atât informaţiile senzitive, cât şi cele senzoriale trebuie să fie trimise de către kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea afectată.
    3. Stimulii externi şi interni pentru o acţiune motrică, trebuie să fie cât mai apropiaţi calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic.
    4. La orice mişcare voluntară hipertonia patologică nedorită pe anumite grupe musculare trebuie să se stingă înainte de reînceperea unei noi acţiuni motrice.
    5. Activităţile motorii, care depăşesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseală musculară sau psihică, vor fi evitate pentru a nu creşte tonusul muscular patologic pe lanţul muscular al schemei motrice sinergice.
    6. Întreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recâştigare a simetriei corporale.
    7. Numărul de repetiţii în cadrul unei şedinţe, dozarea concretă nu poate fi planificată deoarece depinde de starea de moment a pacientului.
    8. Activităţile motorii în majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie să fie cu scop bine determinat (ex. să şedem, să vorbim, să mergem spre toaletă etc.)
    9. Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale şi combinate (verbal + gestual) în funcţie de cogniţia pacientului (determinat de tipul lezional).
    10. Răspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie aşteptat deoarece atât prelucrarea informaţiilor, comenzilor, cât şi răspunsul motor sunt perturbate în sensul întârzierii lor.
    11. Informaţia nonverbală se adresează proprioceptorilor şi exteroceptorilor din regiunea interesată în activitatea motrică. Ea are şi menirea să corecteze feed-back-ul sensitiv al mişcării, fapt care pretinde o corectitudine maximă informaţională.
    12. Comanda verbală să fie simplă şi concretă, să cuprindă doar informaţii puţine, exacte, necesare, deoarece abundenţa ei scade calitatea actului motor (atenţia distributivă a pacientului poate fi şi ea afectată).

    Tehnicile FNP şi elementele facilitatorii cele mai des folosite în tratamentul după Bobath
    1. Pentru muşchii hipotoni:
    • Posturarea pe partea paralizată; trimite informaţii exteroceptive şi proprioceptive mărind tonusul muscular pe această parte;
    • Priza mâinilor; permanent pentru a da informaţia dorită dinspre hemicorpul afectat;
    • Comenzile şi comunicarea; permanent pentru a da informaţia dorită dinspre hemicorpul afectat;
    • Întinderea scurtă; în stadiile I. şi II. după Brunnströmm pentru iniţierea contracţiei în grupele musculare flasce (Atenţie! – să nu generăm spasticitate),
    • Tapotament; pentru conştientizarea zonei în care se aşteaptă contracţia;
    • Iradierea; cu precauţie în stadiile I. şi II. după Brunnströmm deoarece poate trezi sinergiile nedorite;
    • Întărirea; prin utilizarea reactiilor asemanatoare reflexelor tonice ale gâtului, reflexelor labirintice, reflexelor primitive de flexie şi extensie, reflexelor de postură şi echilibru;
    • Telescopări; în toate cazurile de instabilitate articulară (genunchi, cot, umăr);
    • Secvenţialitate pentru întărire; cu precauţie în stadiile I. şi II. după Brunnströmm deoarece poate trezi sinergiile nedorite;
    • Izometrie alternativa si stabilizare ritmică; mai ales pentru segmentul trunchi în diferite P.I.: aşezat, în patrupedie, stând pe genunchi, în ortostatism;
    • Mişcări de decompensare; în toate şedinţele pentru a evita oboseala psihică, dar nu este nevoie să se folosească rezistenţă mai mare decât forţa gravitaţională;
    • Inversarea agonistică; pentru reeducarea “jocului ”alternativ între contracţia concentrică şi cea excentrică;
    • Vibraţia; doar în stadiile I. şi II. după Brunnströmm până la apariţia contracţiilor active-voluntare proximale în cadrul schemelor de mişcare (nu peste 100 Hz);
    • Progresia cu rezistenţă; prin opoziţia făcută de Kt locomoţiei (târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, mers în ortostatism).

    2. Pentru relaxarea hipertoniei patologice:
    • Întinderea prelungită; cu o durată de peste 30 sec, cu 2-3 repetări într-o şedinţă sau oricând este nevoie;
    • Iniţierea ritmică; se aplică când hipertonia antagoniştilor limitează mişcarea sau nu permit iniţierea ei;
    • Rotaţia ritmică; se poate folosi când tonusul excesiv frânează sau chiar face imposibilă mişcarea activă;
    • Presiune tranversală pe tendoane lungi;

    În timpul perioadei de refacere bolnavul foloseşte în exces partea sănătoasă, pentru a suplini tulb. senzoriale şi deficitul motor. Aceasta are ca rezultat tulb. privind echilibrul, aliniamentul postural, forţa, tonusul şi coordonarea. În terapia neuroevolutivă se urmăreşte tocmai evitarea acestor scheme anormale de mişcare promovând învăţarea schemelor normale de mişcare, mai degrabă decât dezvoltarea mişcărilor compensatorii.
    În timpul tratamentului bolnavul este încurajat să folosească ambele jumătăţi ale corpului.
    Principiile de bază ale tratamentului neuroevolutiv sunt:
    simetria şi aliniamentul trunchiului
    simetria şi aliniamentul pelvisului, care influenţează aliniamentul MI
    Metoda Bobath tratează pacientul ca un întreg, încurajând folosirea ambelor părţi ale corpului în toate activităţile, principalul obiectiv fiind reînvăţarea schemelor normale de mişcare.
    Obiectivele terapiei neuroevolutive:
    – controlul mobilităţii centrului de greutate şi a proiecţiei lui în interiorul suprafeţei de sprijin
    – creşterea gradului de conştientizare asupra părţii paralizate
    – o mai bună integrare a ambelor părţi ale corpului
    – creşterea stimulării senzoriale de partea afectată

    Fluctuaţiile tonusului muscular
    Tonusul muscular poate fi aşadar în AVC crescut sau scăzut. Metoda Bobath urmăreşte normalizarea tonusului muscular. Creşterea tonusului muscular este numită facilitare iar scăderea sa este numită inhibiţie.
    Terapia neuroevolutivă foloseşte scheme de mişcare opuse schemelor pe care se instalează spacticitatea şi ghidate de terapeut prin punctele cheie de control.
    Tehnicile de normalizare a tonusului muscular propuse de Bobath sunt:
    1. Poziţionarea corectă – atât în pat cât şi în timpul activităţilor
    2. Încărcarea părţii paralizate – are efect facilitator în caz de flascitate şi inhibitor în caz de spasticitate; asigură un aport de informaţie senzorială prin intermediul propriocepţiei. Are efect de îmbunătăţire a conştientizării părţi afectate diminuând neglijarea şi crescând încrederea bolnavului.
    Încărcarea se va face prin:
    posturarea bolnavului în DL pe partea afectată
    încărcarea membrului superior paralizat în aşezat, în trecerea din aşezat în ortostatism, în ortostatism
    încurajarea fazei de sprijin pe membrul inferior afectat în timpul antrenării mersului

    3. Antepulsia scapulară (protracţia sau proiecţia anterioară a scapulei) – este importantă mai ales la bolnavii care prezintă sinergie de flexie. La aceştia se va respecta principiul lucrului proximo-distal.
    înaintea încărcării MS trebuie să pregătim centura scapulară poziţionând scapula în antepulsie, elevaţie şi rotaţie în sus. După mobilizarea scapulei mâna pacientului va fi plasată cu palma pe suprafaţa băncii/saltelei, articulaţia radiocarpiană fiind în extensie. Humerusul este în rotaţei externă iar cotul în extensie. În timp ce bolnavul îşi transferă greutatea spre partea paralizată, trebuie evitată rotaţia internă a humerusului şi flexia cotului, care poate face ca MS de sprijin să cedeze. Acest tip de încărcare se va evit dacă pacientul prezintă dureri şi edem al MS afectat.
    4. Rotaţia trunchiului – sau disociaţia trunchiului superior în raport cu cel inferior, are de asemenea efect de normalizare a tonusului muscular. Pacienţii cu hemiplegie au tendinţa de a-şi mişca corpul „în bloc” nedisociind mişcările centurii scapulare de cele ale centurii pelvine. Activităţile terapeutice trebui grupate astfel încât să favorizeze rotaţia trunchiului din şezând sau ortostatism. Folosirea unor astfel de activităţi vor avea o serie de efecte pozitive în afara normalizării tonusului:
    – creşterea aportului de informaţii senzitive din partea paralizată
    – îmbunătăţirea procesului de conştientizare a părţii paralizate
    – antrenarea compensării pentru deficitul câmpului vizual
    5. Înclinţia spre înainte a pelvisului – tendinţa bolnavului este de a sta în aşezat cu bazinul basculat posterior. Această postură incorectă:
    – favorizează sinergia de extensie a membrului inferior
    – afectarea capacităţii de înghiţire a alimentelor
    – tulbură aliniamentul trunchiului şi a membrelor
    – favorizează sinergia de flexie a membrului superior
    Pelvisul se va postura în toate activităţile în înclinare anterioară, în timp se plantele sunt în sprijin pe sol. Din această postură terapeutul ghidează mâinile pacientului spre pantofi/sol, mişcare cu efect benefic în inhibarea sinergiei de flexie a MS şi care încarcă simetric pelvisul şi abduce scapulele în mod simetric sub efectul gravitaţiei.
    6. Facilitarea mişcărilor lente, controlate – au efect benefic asupra celor cu spasticitate.

    Sindromul Pusher
    Este mai frecvent întalnit la cei cu hemiplegie dreapta decât stanga. Pacientul împinge către partea afectată în orice poziţie şi se opune oricărei încercări de a corecta pasiv postura, corecţie care ar aduce greutatea către linia de mijloc a corpului, către partea neafectată.
    Conf Univ dr Pasztai Zoltan Universitatea din Oradea / Kinetoterapie .
    o parte din viitorea carte in aparitie nerorehabilitatea si rolul kinetoterapiei active

    Autor: Pasztai Zoltan

    Cu respect deosebit!