Introducere in patologia Genu valgum idiopatic la copii

Derivat din limba latina, termenul de genu valgum este adresat situatiei (fiziologice sau patologice) in care exista o deformare a genunchilor cu deviatia gambei spre exteriorul axei membrului inferior cu proeminenta genunchiului spre interior in urma unei paraplazii. Desi fiziologica, situatia poate persista devenind patologica datorita unor cauze genetice, ereditare sau afectiuni osoase metabolice. Consecutiv are loc compromiterea biomecanicii articulatiei si implicit a mersului cu deformarea articulara angulara si durere in regiunile anterioara si mediala.

Optiunile de tratament disponibile in cazul genu valgum patologic variaza de la modificarea stilului de viata, tratament cu antiinflamatoare non-steroidale pana la exercitii fizice, fizioterapie sau chirurgie in cazurile severe, aceasta din urma realizata prin diferite tehnici de realiniere artroscopica, osteotomie sau epifiziodeza.

1. Problema

Principala problema a acestei patologii o reprezinta aparitia unei serii de aspecte clinice in cazul copiilor cu genu valgum patologic, ca urmare a devierii axului mecanic in afara compartimentului lateral al genunchiului. Terapia non-chirurgicala este mai putin eficace datorita tulburarilor progresive si insidioase aparute in timpul cresterii si dezvoltarii somatice. Netratata, afectiunea conduce la hipoplazia condilului lateral, rupturi meniscale, afectarea cartilajului articular sau artroza compartimentelor articulare anterior si lateral.

2.Frecventa

Incidenta bolii este necunoscuta, poate apare familial sau sporadic insa reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de durere la nivelul articulatiei. S-a remarcat o frecventa crescuta a acestei afectiuni in tarile cu o rata crescuta a malnutritiei si se prespune existenta unei legaturi cu diverse afectiuni precum anomalii congenitale, afectiuni reumatologice, modificari genetice sau hemofilie. Netratat, genu valgum poate deveni sever indeosebi in cazurile de asociere cu alte afectiuni precum in sindrom Down, exostoze ereditare multiple, displazii scheletale si mai ales in segmentul de varsta 3-10 ani.

3.Etiologie

Modificarile degenerative premature in articulatia patelofemurala si in compartimentul lateral al genunchiului se incadreaza in istoria naturala a afectiunii. Tot aici se pot incadra si fectiunile genetice de tipul sindromului Down, exostozele ereditare multiple, neurofibromatoza si rahitism care conduc la genu valgum simptomatic si persistent. In toate aceste cazuri, interventia chirurgicala este cea mai indicata solutie.

4.Fiziopatologie

MAD = devierea laterala a axei mecanice a genunchiului, care in mod normal trebuie sa treaca prin centrul patelei.MAD = devierea laterala a axei mecanice a genunchiului, care in mod normal trebuie sa treaca prin centrul patelei.

Alinierea corecta a membrelor inferioare si functia normala sunt rezultatul unei cresteri echilibrate in cadrul lipsei stressului patologic asupra fizelor si epifizelor. In cazul genu valgum stressul patologic se exercita asupra partii laterale a femurului si tibiei drept consecinta a devierii laterale a axului mecanic, inhiband cartilajele de crestere totodata cu aparitia efectului Hueter-Volkmann (fortele compresive excesive sau continue asupra epifizelor prezinta un efect inhibitor asupra cresterii) in intreaga epifiza prevenind expansiunea sa normala. Este suprimata global cresterea condilului lateral al femurului cu aparitia superficiala a santului femural si predispozitia patelei spre inclinare si subluxatie laterala. Totodata, stressul intraarticular anormal poate conduce la subluxare si dislocare recurenta a patelei, predispozitie spre condromalacie sau osteoartrita la varsta adulta in cazurile netratate.

In mod fiziologic, morfologia membrelor inferioare in plan frontal este calculata prin intermediul unghiului tibiofemural, exprimat in grade sau centimetri (distanta intercondiliana sau intermaleolara) si variaza in functie de varsta si sex astfel: de la nastere pana la varsta de 4 ani unghiul variaza de la -5 din varus la 8 in valgus cu neutralizare dupa varsta de 1 an -2 ani 6 luni, putand persista cu o ameliorare lenta pana la varsta de 12 ani. O importanta deosebita o prezinta urmatoarele 3 puncte din evolutia morfotipului :

1.    Existenta unei oscilatii fiziologice intre genu varum si genu valgum pe parcursul intregului proces de crestere si dezvoltare somatica.
2.    Persistenta situatiei de genu varum fiziologic la copilul cu varste intre 12 luni si 2 ani, vizualizat radiologic printr-o curbura mare mediala a tibiei si femurului dar fara modificari la nivelul cartilajului de crestere, genu varum diminuand pe parcurs.
3.    Persistenta genu valgum fiziologic si simetric la copilul cu varsta intre 3 si 10 ani

Evolutia fiziologica a alinierii membrului inferior la copil la diferite varste: 1. Nou-nascut=genu varum moderat; 2. 1 an, 6 luni-2 ani=aliniere corecta; 3. 2 ani, 6 luni=genu valgum fiziologic; 4. Intre 4 si 6 ani = aliniere corectaEvolutia fiziologica a alinierii membrului inferior la copil la diferite varste: 1. Nou-nascut=genu varum moderat; 2. 1 an, 6 luni-2 ani=aliniere corecta; 3. 2 ani, 6 luni=genu valgum fiziologic; 4. Intre 4 si 6 ani = aliniere corecta

De retinut ca unghiul tibiofemural calculat fara 2 deviatii standard la un copil intre 10 si 16 ani are in mod normal valorile: la fete distanta intermaleolara <8 cm sau distanta intercondiliana <4 cm, iar la baieti distanta intermaleolara <5 cm sau distanta intercondiliana <5 cm.
Pacientul dezvolta un tip laborios de mers in care incearca sa evite incrucisarea genunchilor prin abductia acestora in timpul mersului, un asa-zis mers de circumductie. Copilul este incapabil sa alerge, sa mearga pe bicicleta sau sa practice in siguranta anumite sporturi sau activitati, cu o potentiala aparitie a izolarii sociale.

Diagnosticul

a.    Diagnosticul clinic

Masurarea clinica a distantei intermaleolareMasurarea clinica a distantei intermaleolare

Examenul clinic al pacientului cu suspiciune de genu valgum se face in ortostatism din incidenta anteroposterioara cu cele doua patele privind spre anterior prin masurarea, in centimetri, a distantei intermaleolare a maleolelor tibiale interne.

Evaluarea clinica a copiilor cu suspiciune de genu valgum ar trebui sa includa profilul rotational datorita posibilelor complicatii prin aparitia altor deformari angulare la nivelul genunchiului.

Pe langa devierea gambei din axul coapsei se observa si hipertrofia condilului femural intern in partea sa inferioara, net vizibila prin flexia genunchiului. Astfel deviatia gambei dispare dar proemina fata inferioara a condilului femural. Rotula este situata mai spre exterior, iar in ortostatism in momentul in care genunchii vin in contact cu partea lor interna intre maleole ramane o distanta de aproximativ 15-25 cm. Daca deformarea este mai mare apare si o rotatie externa a piciorului conducand la piciorul plat. In cazul in care se incearca o corectare constienta de catre pacient a acestei rotatii se ajunge la picior in pozitie de varus. Ca si consecinta a genu valgum va apare scurtarea membrului inferior cu dezechilibru static consecutiv al bazinului si al coloanei vertebrale.

In vederea clasificarii acestei patologii, Morely a introdus un sistem de referinta clinic:

Gradul I: distanta intermaleolara =?2.5 cm
Gradul II: distanta intermaleolara =2.5-5.0cm
Gradul III: distanta intermaleolara =5.0-7.0cm
Gradul IV: distanta intermaleolara =?7.5 cm

O alta metoda de masurare o reprezinta cea a lui Schuster and Skliar prin care se masoara lungimea tibiei de la condilii femurali la maleolele tibiale si distanta dintre maleolele mediale sau condilii femurali. Se creeaza astfel un triunghi isoscel in care cele 2 laturi egale sunt masuratorile tibiei iar baza triunghiului o reprezinta distanta dintre cele 2 parti care in mod fiziologic nu sunt in contact ( maleolele mediale ale tibiei sau condilii femurali).

Pacientul prezinta durere articulara anterioara la nivelul genunchiului, mers de circumductie si ocazional instabilitate patelofemurala.

b.    Diagnosticul radiologic
Criteriul standard necesar pentru afirmarea diagnosticului il reprezinta radiografia din incidenta anteroposterioara cu pacientul in ortostatism si patelele privind inspre anterior. Metoda permite o buna vizualizare a lungimii membrelor cat si a alinierii acestora.

Salenius si Vanka au descris metoda de masurare prin care se calculeaza unghiul tibiofemural (in urma unui studiu pe un lot de 1279 de copii) prin intermediul masuratorilor radiologice. Unghiul se calculeaza prin trasarea unor axe longitudinale prin centrele diafizelor corticale ale femurului si tibiei si masurarea unghiului format.

Radiografie a membrelor inferioare din incidenta anteroposterioara : genu valgum bilateral. Radiografie a membrelor inferioare din incidenta anteroposterioara : genu valgum bilateral.

Masurarea unghiului femuro-tibial (unghiul Q): 1. Spina iliaca anterosuperioara; 2. Unghiul tibiofemural; 3. Centrul patelei; 4. Tuberculul tibialMasurarea unghiului femuro-tibial (unghiul Q): 1. Spina iliaca anterosuperioara; 2. Unghiul tibiofemural; 3. Centrul patelei; 4. Tuberculul tibial

Tot pe radiografie se mai pot studia axele mecanice ale membrelor inferioare: in mod normal acestea trec prin mijlocul genunchiului (la adult mijlocul distantei epifizelor tibiale si la copil proeminenta intercondiliana)
In ambele cazuri se va face diagnosticul diferential al genu valgum cu obezitatea, indeosebi la fete datorata unei repartitii inegale a tesutului adipos pe fata interna a coapselor.

Tratament
In functie de severitatea genu valgum si de particularitatile cazului, tratamentul genu valgum se face individualizat. Prima optiune in cazul genu valgum patologic idiopatic ramane tratamentul chirurgical care se poate face prin osteotomie sau hemiepfiziodeza. Hemiepifiziodeza se poate realiza in 4 modalitati: tehnica Phemister, hemiepifiziodeza percutana, tehnica de “stapling” cu introducerea unor capse metalice sau placute in 8 cu fixare prin intermediul a 2 suruburi. Indiferent de tehnica, hemiepifiziodeza are la baza teoria cresterii ghidate a membrelor cu corectarea graduala a deformarii angulare.

Bibliografie

1.    Genu Valgum, Pediatrics, Author: Peter M Stevens, MD, Professor, Director of Pediatric Orthopedic Fellowship Program, Department of Orthopedics, University of Utah School of Medicine, Coauthor(s): Michael C Holmstrom, MD, Consulting Surgeon, Department of Orthopedics, The Orthopedic Specialty Hospital (TOSH) Genu Valgum, Pediatrics, http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview

2.    Varna, Al.(1984), “Chirurgie si ortopedie pediatrica” (Ed. Didactica si pedagogica), Bucuresti 1984, pag 235-236

3.    Terry, S., Beaty J.H (1991) “Genu varum and genu valgum” in “Operative Pediatric orthopaedics” (Mosby Year Book), 1991, pag. 367

4.    P. Beeson (1999) “Frontal plane configuration of the knee in children” in The Foot (1999) 9, 18–26© 1999 Harcourt Brace & Co. Ltd

5.    http://www.jle.com/fr/revues/medecine/mtp/sommaire.phtml?cle_parution=909&type=text.html

6.    http://www.childrensortho.com/Page2338.aspx

7.    http://emedicine.medscape.com/article/1259772-media

8.    http://www.connecticutchildrens.com/blank.cfm?print=yes&id=893&oTopID=879

sursa: medicalstudent.ro