Introducere

Terapia cu diode luminiscente (LEDT) este o forma de fototerapie care implica aplicarea unei lumini monocromatice peste tesut biologic pentru a declansa un efect biomodulativ in interiorul tesutului. Terapia cu diode luminiscente (LEDT) poate avea si efect fotobiostimulativ si efect fotobioinhibitiv in interiorul tesutului iradiat – fiecare putand fi folosit in aplicatii terapeutice (Baxter, 1994).

LEDT este o forma de tratament complementar si nu inlocuieste alte modalitati electroterapeutice, cum ar fi ultrasunetele, terapia interferentiala si terapia magnetica. In unele aplicatii terapeutice LEDT este mult mai eficace decat celelalte proceduri (Baxter si altii, 1991). Interesant de notat ca ultrasunetele si LEDT folosite impreuna isi anuleaza reciproc efectele trapeutice.

Terapia cu diode luminiscente

Legea Arndt-Schultz a biomodularii afirma ca dozele mici de energie fotonica vor stimula procesele biologice si dozele mari le vor inhiba.

• Radiatia infrarosie (>700nm) va penetra mai adanc (3-4cm) si de aceea este indicata pentru puncte de acupunctura adanci, puncte trigger si pentru afectiuni profunde ale tesutului.
• Lungimile de unda rosii vizibile (<700nm) nu penetreaza atat de adanc (~1cm) si de aceea sunt aplicabile tesuturilor si punctelor de tratament superficiale.

Efectele LEDT cu lumina rosie sunt folosite in tratarea ranilor deschise si post-operatorii, ulcere venoase si de decubit, acnee, alte afectiuni dermatologice si nu numai. Este eficient in tonifierea si dispersia punctelor de acupunctura.

Efectele terapeutice ale LEDT cu lumina rosie sunt reproduse si in infrarosu. Cercetari conduse de catre Sugrue (1990) au indicat ca iradierea in infrarosu provoaca o scadere semnificativa in dimensiunea ulcerelor venoase si o scadere corespunzatoare a durerii. Infrarosu penetreaza mai adanci in tesut (3-4cm), ceea ce mareste efectul de vindecare prin stimularea microcirculatiei si drenajului limfatic.

Utilizari clinice ale LEDT

LEDT se aplica in medicina, stomatologie, pediatrie, fizioterapie, acupunctura, chiropractica, osteopatie, medicina veterinara si cosmetica. Tratamentele la fata locului ale afectiunilor spotivilor cum ar fi crampele musculare, hematoamele sau tendonopatiile (Baxter, 1994). Este o modalitate atractiva pentru tratamentul atletilor, in special pentru aceea implicati in sportul profesionist, datorita recuperarii de mai scurta durata si a unei perioadei de odihna mai scurta. Tratamentul sechelelor musculare cronice si acute este cea mai comuna aplicatie a LEDT, datorita eficientei in tratarea acestor afectiuni si a timpului scurt de tratament necesar.

Datorita proprietatilor de usurate a durerii si de vindecare, LEDT are multe aplicatii in spitate si centre de ingrijire a batranilor, cum ar fi pentru tratarea durerilor musculare pentru pacientii care trebuie sa stea in pat si pentru usurarea durerii si vindecarea mai rapida a ranilor post-operatorii. LEDT accelereaza remodelarea tesutului afectat, si “da un rezultat mai acceptabil din punct de vedere cosmetic” (Baxter, 1994) cicatricilor postoperatorii.

Trelles s. a. (1987) au sintetizat utilizarile terapeutice ale iradierii locale cu lumina. Stimularea s-a aplicat pe leziunea locala otinandu-se urmatoarele efecte:

• efect biostimulator in ulcere, granuloame, arsuri, rani septice si traume ale tesuturilor superficiale;
• stimularea locala a metabolismului celulelor in tesuturile afectate in vivo si in vitro;
• stimularea locala a activitatii enzimelor din tesut;
• mai rapida cicatrizare si regenerare a tesuturilor, cresterea activitatii mitogenice si osteogenice.

Trelles s.a. (1987) si Muxeneder (1987) trec in revista efectele LEDT in durerile vertebrale, durerile de cap si raspunsul imunitar local. Alte efecte terapeutice ale LEDT (Illarionov et al, 1993) sunt:

• analgesic, antiexudativ, antihemoragic;
• anti-inflamator;
• antineuralgic, antiedematos, antiseptic;
• antispasmodic;
• vasodilator.

Dupa Laakso (1994) “…raspunsul analgezic al fototerapiei poate fi mediat prin mecanismul hormonal/opoid si… raspunsul la LEDT este dependent de doza si lungimea de unda”. Cercetarile care se desfasoara in intreaga lume, mai ales in Europa de Est si Rusia, sporesc continuu cunostintele si intelegerea mecanismului si efectelor LEDT.

Parametrii unui tratament eficient

“Pentru o lungime de unda luminoasa data, densitatea energiei este cel mai important factor in determinarea reactiei tesutului” (Baxter, 1994). S-a gasit ca densitatea energiei in jurul valorii de 0,5 pana la 4 J/cm² este cea mai eficienta in declansarea unui raspuns fotobiologic in tesut (e.g. Mester & Jaszagi-Nagy, 1973; Mester & Mester, 1989; Mashiko et al, 1983; Haina, 1982), 4 Jouli/cm² are efect maxim in vindecarea ranilor (Mester et al, 1973; Mester et al, 1989). Cercetarile australiene sugereaza ca aceasta “fereastra terapeutica” de biostimulare poate fi extinsa pentru a include 5 Jouli/cm² (Laakso et al, 1994) si are aplicatii in terapia Punctelor Miofasciale Trigger si in controlul dureii.

Doze de 8 – 12 J/cm² (si mai mari) si bioinhibitia ce rezulta, au aplicatii terapeutice in tratarea cicatricilor keloide si in controlul durerii.

Doze mari in Jouli – in unele cazuri pana la 20 J/punct – sunt eficiente in unele afectiuni musculo-scheletale. Aceasta se datoreaza probabil actiunii combinate a proprietatilor de atenuare a durerii, prin bioinhibitie la doze mari, si efectului biostimulator al haloului de putere mica din jurul punctului tratat.

Densitatea de Putere determina timpul necesar pentru obtinerea unei anumite doze de Densitate de Energie (J/cm²), iar Puterea determina Energia corespunzatoare (J) livrate in acel timp.

Tabel 1. Diferiti parametri laser in functie de Dozaj/Timp

Se recomanda pentru tratamentul afectiunilor scheleto-musculare intalnite frecvent dozarea Joule-lilor cat si a J/cm² cum ar fi:

–intinderi de ligament 1–2 J (8 –16 J/cm²) (Baxter, 1994, pp205 – 207).

LEDT & Fizioterapia

Electroterapia si LEDT se folosesc in fizioterapie pentru atenuarea durerii si stimularea repararii tesuturilor. Aplicarea lor e legata de legea Arndt-Schultz a Biomodularii. De examplu, cand se doreste atenuarea durerii, este indicat un dozaj de inhibitie (8.0 to 16.0 J/cm²). Cercetarile din Australia au aratat ca doze intre 0.5 si 5 J/cm² (Laakso et al, 1994) aplicate Punctelor Trigger Miofasciale genereaza un raspuns analgesic in organism printr-un mecanism hormonal/opoid. Daca se doreste un efect de regenerare a tesutului, atunci doza de tratament per punct se situeaza in general in fereastra optima de tratament intre 0.5 si 5 J/cm².

Tratamentul se efectueaza aplicand sonda punctual de-a lungul tendoanelor si ligamentelor si la originea insertiei muschilor. Muschii mari se trateaza aplicand sonda dupa o grila de puncte.

Afectiunile articulatiilor, ca osteoartritele, pot fi tratate aplicand sonda pe o serie de puncte de-a lungul liniei articulatiei, pozitionand varful probei pe suprafata articulatiei, unde este posibil si la insertia muschilor din jurul articulatiei.

Vindecarea ranilor deschise este accelerata de LEDT aplicand 4 J/cm² pe o grila de puncte ce acopera suprafata afectata.

LEDT & Acupunctura

Acupunctura cu lumina foloseste principii similare de dozare ca in cazul folosirii acelor. Selectarea dozarii se face conform legii Arndt-Schultz, dozele mici TONIFIAZA, dozele mari SEDEAZA:

Doze de 0.5 la 2.5 J/cm² sunt eficace in stimularea (tonifierea) Punctelor de Acupunctura.

Dozele de la 2.5 la 5.0 J/cm² sunt eficace la Puntele profunde si cele Trigger Miofasciale.

Dozele mari (8 – 12 J/cm²) sunt eficace in sedarea (dispersia) Punctelor de Acupunctura.

Protocol de Tratament, Frecventa si Raspuns

Maximizarea iradierii tesutului tinta se obtine tinand proba in contact si perpendicular pe suprafata lui. Tratarea ranilor deschise se face tinand proba la mica distanta de suprafata tesutului la 90^o. Suprafata probei poate fi acoperita cu folie de plastic pentru reducerea cros-contaminarii.

Tratarea problemelor musculoscheletale cu LEDT se face dupa terapia manipulativa. Terapia laser trebuie facuta dupa crioterapie, vasoconstrictia datorata racirii tesutului favorizand penetrarea in profunzime a radiatiei. Terapiile cu caldura si cremele si lotiunile se pot aplica dupa LEDT.

Tratamentele LEDT pot fi aplicate zilnic in prima saptamana, apoi gradual se mareste intervalul dintre tratamente in urmatoarele saptamani, conform modului in care progreseaza afectiunea tratata. Doza totala nu trebuie sa depaseasca 100 J intr-o singura sesiune de tratament. Dozele LEDT sunt cumulative si astfel supratratarea poate cauza degradarea eficacitatii LEDT datorita dozelor prea mari la o singura sedinta de tratament sau datorita sedintelor de tratament prea frecvente.

Pacientii pot avea diverse senzatii, ca incalzire locala, furnicaturi sau cresterea ori descresterea simptomelor, in perioada imediata dupa terapie. Alte senzatii ce pot aparea ca raspuns la LEDT sunt greata sau ameteala. Reactiile la tratament apar adesea dupa primul tratament, de regula diminuandu-se dupa a doua sau a treia sedinta. Daca apar reactii severe in timpul tratamentului, opriti-l imediat.

Contraindicatii si Masuri de Siguranta

• Datorita efectelor mitotice ale LEDT, e bine sa nu se iradieze tesuturile canceroase. Unii autori avertizeaza ca folosirea LEDT pe umflaturile infectate acute, localizate si inchise e contraindicata fiindca poate imprastia infectia locala.
• Lumina e foarte intensa, nu directionati proba spre ochii pacientului sau a celui ce aplica tratamentul. Aveti deosebita grija cu radiatia infrarosie, care nefiind vizibila nu declanseaza clipitul.
• Aplicati regulile generale de igiena clinica.

Sumar

1. Terapia cu Diode Luminiscente (LEDT, Light-Emitting Diode Therapy) nu are efecte termice considerabile asupra tesuturilor iradiate, lucreaza prin modularea proceselor biologice din tesut datorita aplicarii energiei fotonice cu lungime de unda specifica;
2. LED-urile si LASER-ii genereaza efecte biomodulatoare in tesuturile vii, majoritatea cercetarilor publicate sunt facute cu laser;
3. Efectele terapeutice ale luminii sunt dependente si de lungimea de unda si de doza;
4. Dozele mici stimuleaza, dozele mari inhiba (legea Arndt-Schultz a biomodularii) – ambele au aplicatii terapeutice;
5. Fereastra terapiei optime pentru fotobiostimulare – 0.5 la 5.0 J/cm²;
6. Biostimulatre Optima: doze mici per punct – mai multe puncte tratate;
7. Bioinhibitie Optima: doze mari per punct – mai putine puncte tratate;
8. Doza totala per sesiune de tratament sa nu depaseasca 100 J;
9. Radiatie rosie (~620-690 nm) –penetrare superficiala (~1cm)– tratamentul tesuturilor superficiale, adica vindecarea ranilor, puncte superficiale de acupunctura, acnee, etc.;
10. Radiatie infrarosie (~760-1260 nm) –penetrare profunda (3-4cm)– tesuturi tratate mai profunde, adica probleme musculoscheletale, terapie sportiva, puncte profunde de acupunctura sau trigger miofasciale, vindecare de rani, etc;
11. Putere Mare + Radiatie Infrarosie + Densitate de Putere de Siguranta (500mW/cm²) = Penetrare cu Eficienta Maxima
12. Parameterii de tratament specificati in termeni minimi: Putere (mW), Dimensiune Fascicul (cm²), Durata Tratamentului (Secunde) si Lungimea de Unda (nm);
13. Nu iradia tesuturi canceroase;
14. Atentie la masurile de protectie optica.

sursa: utcluj.ro

Reabilitarea medicala a fost în general considerata ca fiind acea parte
a medicinei care devine relevanta atunci când metodele de preventie nu
au fost eficiente sau când exista o refacere incompleta dupa o boala sau
leziune. Delimitarea clara intre asistenta medicala curativa si cea de recuperare
este actual depasita, implicând multe dezavantaje si riscuri. De aceea,
în domeniul terapiei intensive, se manifesta azi un interes crescând pentru
“aducerea” medicinii de reabilitare în unitatile de Terapie Intensiva, plecând
de la faptul ca pacientul critic necesita perioade lungi de refacere, existând
astfel posibilitatea aparitiei complicatiilor cu risc functional, generatoare de
dizabilitate si care vor necesita îngrijiri specializate din domeniul reabilitarii
medicale. (“Si on reanime, on reeduque” Prof. Jaques de Nayer). Specialitatea
medicala care se ocupa de dizabilitate este Reabilitarea Medicala.
Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea (reabilitarea)
reprezinta „folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul
conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite persoanelor
cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal în societate”. Notiunile
„functionare” si „participare” reprezinta, alaturi de „factorii contextuali”-
de mediu si personali – elemente de baza în orice proces de reabilitare
medicala.
Uniunea Europeana a Medicilor Specialisti (UEMS) – sectiunea Medicina
Fizica si de Reabilitare defineste Medicina Fizica si de Reabilitare (MFR) „ o
specialitate medicala independenta preocupata de promovarea functionarii
(functioning) fizice si cognitive (inclusiv comportament), a participarii
(participation), inclusiv calitatea vietii si modificarea factorilor personali si
de mediu (personal and environmental factors). Astfel, ea este responsabila

pentru prevenirea, diagnosticarea, tratamentelor si managementul reabilitarii
persoanelor cu conditii medicale(health conditions) generatoare de
dizabilitati si co-morbiditati la toate vârstele .
Depasind modelul biomedical care se bazeaza pe caracteristicile unei boli
(etiologie, patogenie, manifestari), procesul reabilitarii medicale este ghidat
de o abordare bio-psiho-sociala a persoanelor cu dizabilitate. Acesta adopta
Clasificarea Internationala a Functionarii, Disabilitatii si Sanatatii (CIF) a
OMS aprobata de catre Adunarea Mondiala a Sanatatii în anul 2001. Cadrul
este neutru din punct de vedere al etiologiei si adopta o terminologie acceptata
la nivel mondial pentru descrierea functionarii atât la nivel individual,
cât si la nivel social.
Acest nou cadru conceptual este util pentru managementul individual al
oricarui program de reabilitare si înlocuieste mai vechea (1980) clasificare
a ICIDH (International Clasification of Impairement, Disability and Handicap).
Noua clasificare CIF asociaza sistematic statusul functional cu diferite
modificari ale conditiei de sanatate (boala, tulburare, leziune traumatism,
etc) si creeaza un cadru de referinta adecvat pentru a descrie functionarea
si dizabilitatea ca pe niste componente importante ale starii de sanatate.
Aceasta clasificare acopera orice tulburare în termen de „status functional”
asociat cu modificari ale conditiei de sanatate la nivel de organism, individ
si societate.
Bazându-se mai ales pe considerente de ordin practic, au fost dezvoltate
seturi nucleu ale CIF („Core Sets”) care cuprind liste de categorii relevante
pentru pacientii cu o anumita conditie de sanatate. Rolul lor este acela de a
face CIF aplicabila în practica clinica, în studiile epidemiologice si clinice, în
monitorizarea functionarii si a starii de sanatate. Existenta acestora asigura
în acelasi timp „legatura” dintre CIF si CIM (Clasificarea Internationala a
Maladiilor) care clasifica diferitele boli, tulburari sau leziuni în functie de
etiologie . Cele doua clasificari OMS – CIF si CIM sunt complementare. Desi
initial dezvoltate pentru afectiunile cronice, sunt in curs de validare:
- „Acute ICF Core Sets” pentru pacientii cu boli neurologice, musculoscheletale
si cardio-pulmonare, pentru a fi folosite in spitale de acuti
sau in alte unitati medicale sau chirurgicale, nespecializate in reabilitare.
- „Post-acute ICF Core Sets” pentru pacientii geriatrici si cei cu boli neurologice,
musculo-scheletale si cardio-pulmonare pentru a fi folosite in reabilitarea precoce post-acuta
Reabilitarea medicala este un proces continuu, care începe din sectiile/departamentele
de acuti –Acute (early) Rehabilitation, pâna la ambulatorii si
locatii comunitare (Community Based rehabilitation).

Refacerea pacientilor dupa un episod acut de boala sau dupa o trauma
depinde nu numai de un tratament medical adecvat, cât si de identificarea
precoce a necesitatii interventiilor specifice de reabilitare. “Viitorul” functional
al pacientului critic începe în sectiile de Terapie Intensiva. Reabilitarea
este specialitatea medicala care priveste pacientul comprehensiv, din perspectiva
functionalitatii sale, concomitent si dincolo de abordarea sa pur
medicala, curativa ‚prevenind si/sau reducând restrictiile de functionare pe
termen lung. Abordarea unui pacient din punctul de vedere al specialitatii
de reabilitare medicala se face printr-o echipa multiprofesionala, coordonata
de medicul de reabilitare si care mai are in componenta ei: fizioterapeutul
(physical therapist), nursa, terapeutul ocupational, ortezistul, logopedul(speech therapist).
Situatiile care necesita recuperare medicala acuta sunt foarte variate: neurologice,
cardio-vasculare, respiratorii, musculo-scheletale, politrauma,
arsi, transplant , amputati, etc. Rolul reabilitarii in astfel conditii patologice
este relevat nu numai de efectele devastatoare ale situatiei critice, dar mai
ales de consecintele imobilizarii prelungite impuse de astfel de situatii. Este
recunoscut de catre European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
ca pacientii instabili hemodinamic, precum si cei care necesita nivele crescute
de suport respirator nu sunt candidati pentru reabilitarea agresiva. Oricum,
este sugerat ca momentul initierii reabilitarii poate avea impact semnificativ
asupra duratei de spitalizare si a resurselor medicale implicate.
Desi recunoscut, rolul fizioterapeutului în aplicarea programelor de reabilitare
in unitatile de Terapie Intensiva difera foarte mult, deoarece exista
putine dovezi pentru ghiduri de practica clinica. O declaratie recenta a
European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) revizuieste dovezile
existente pentru reabilitarea acuta ( grade de recomandare C si D) si ofera
câteva recomandari pentru „acute care”. „Ierarhizarea”, progresivitatea mobilizarii
la pacientul critic este general acceptata ca principiu de reabilitare,
cu accentuarea ideii de siguranta in aplicarea procedurilor specifice de recuperare.
Colaborarea permanenta cu medicul de ATI este esentiala.
Rolul Recuperarii Medicale este acela de a preveni agravarea deteriorarii
fizice si cognitive, de a ameliora functia si de a preveni complicatiile (escare,
TVP, complicatii respiratorii, complicatiile cu risc functional).
Complicatiile cu risc functional (consecinta a imobilizarii prelungite):
- modificari posturale
- contracturi (pozitii articulare nefunctionale, spasticitatea)
- limitari ale sectorului de mobilitate (ROM – Range of Motion)
- leziuni de nervi periferici (compresii „iatrogene”, sindrom de compartiment, etc.)

- slabiciune musculara („weakness”), atrofii musculare de imobilizare/neurogene/ miopatii
- osificari heterotopice
- sindrom de deconditionare
Obiectivele reabilitarii la pacientul critic
1. Ameliorarea/mentinerea ventilatiei normala/bazala si a oxigenarii
a. Eliminarea secretiilor
b. Cresterea expansiunii toracice
c. Eficientizarea tusei
d. Ameliorarea „patternului” respirator
2. Ameliorarea/mentinerea sistemului musculoscheletal în limitele sale
functionale
a. Cresterea ROM (Range of Motion)
b. Cresterea fortei musculare si a andurantei
c. Prevenirea contracturilor si deposturarilor
3. Ameliorarea functiei si sistemului circulator
a. Prevenirea trombozei venoase profunde
b. Prevenirea edemelor
4. „Mentinerea” sistemului nervos si statusului cognitiv în limitele functionale
De urmarit – în timpul sedintei de reabilitare medicala la pacientul din ATI
- urmarirea raspunsurilor fiziologice (AV, TA, FR, sat O2)în orice moment
- fizioterapeutul care abordeaza pacientul in ICU trebuie sa constientizeze
posibilele efecte pe care tehnicile de pozitionare si mobilizare folosite
le pot avea asupra aparaturii de monitorizare si asupra „înregistrarilor” acestora
- frecventa si intensitatea sedintelor de tratament de recuperare medicala
sunt adaptate conditiei pacientului, dar ar trebui efectuate de cel
putin doua ori pe zi
- sedinta de recuperare medicala se realizeaza la cel putin 1 ½ h dupa masa
- membrii echipei de recuperare medicala (medic, fizioterapeut) trebuie
sa cunoasca medicatia pacientului, rezultatele testelor de laborator
- membrii echipei de recuperare medicala trebuie familiarizati cu echipamentul
din ATI.
Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei
clinice particulare a fiecarui pacient

Sistemul respirator
- administrarea prealabila (cu 20 minute înainte de sedinta de terapie
fizicala) a unui bronhodilatator, daca pacientul prezinta bronhospasm
sever
- terapie de drenaj postural
• „turning”
• posturi de drenaj (pozitii modificate în functie de situatia clinica)
• tehnici de mobilizare a secretiilor – manipulari externe ale toracelui
(percutie, vibratie, scuturare – „shaking”)
- stimulare traheala (tracheal tickle technique)
- tehnici neurofiziologice de facilitare a respiratiei (NRF – Neurophysiological
Facilitation of Respiration)
• co-contractia abdomenului
• presiunea vertebrala toracica
• stretching intercostal
• anterior stretch/posterior bazal lift
• stimularea periorala
• presiune manuala mentinuta
- manevre de tuse controlata; huffing; tuse assitata manual/mecanic
- respiratia cu buzele strânse (la pacienti cu BPOC – „pursed lip breathing)
pentru a scadea dispneea si a prelungi faza expiratorie
- la pacientii cu disfuntie ventilatorie restrictiva ( ex. boli neuromusculare)
• Mentinerea compliantei pulmonare si a mobilitatii peretelui toracic
prin:
- Spirometrie stimulativa (incentive spirometry)
- Tehnici de „air stacking” (GPB – glossopharyngean
breathing)
- Aplicarea de insuflatii profunde la pacientii care utilizeaza
ventilatie mecanica invaziva
- Ventilatie nocturna neinvaziva la pacientii care nu pot coopera
Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei clinice
particulare a fiecarui pacient

TERAPIE INTENSIVA
A. Intubat B. Detubat/Neintubat
Inconstient Constient Inconstient Constient

pentru „air stacking” sau insuflatii profunde
- Exercitii tip ROM ale articulatiilor periferice si peretelui
toraic + stretching manual al peretelui toracic
• Mentinerea ventilatiei alveolare prin asistarea muschilor inspiratori
(IAPV – Intermittent Abdominal Pressure Ventilation); RPPI – Respiratia
în Presiune Pozitiva Intermitenta
• Facilitarea eliminarii secretiilor prin eficientizarea tusei (asistarea muschilor expiratori)
- Manevre de tuse asistata manual (dupa un „air stacking” maxim sau
insuflatie maxima – se aplica manevrele de presiune abdominala costofrenica,
compresiune toracica anterioara; „counter rotation assist”)
- Insuflatia-exuflatie mecanica (Cough-Assist)
Sistemul musculoscheletal
1. Prevenirea contracturilor si pozitiilor vicioase
a. Exercitii tip ROM ale membrului superior si inferior (pasive, active
asistate, active)
b. CPM (Continuous passive movement)
c. Stretching prelungit
d. Mijloace de posturare (orteze, atele, suluri, perne, etc)
e. Pozitionare corecta a articulatiilor
f. Terapia farmacologica/nonfarmacologica a spasticitatii (unde este
cazul)
• Medicatie orala spasmolitica
• Toxina botulinica
• Blocuri neurolitice in scop diagnostic, terapeutic, prognostic si de nursing
• Agenti fizici
• Biofeed-back
• Mijloace asistive
2. Cresterea fortei musculare pentru membrul superior si membrul inferior;
exerctii de anduranta (kinetoterapie adaptata, electrostimularea
musculaturii membrului inferior).
Sistemul circulator
Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP si a TEP)
• Posturi antideclive
• Exercitii tip ROM (pasive)
• Compresie pneumatica externa

• Bandaj elastic
• Promovarea exercitiilor active pentru trunchi si membre
• Exercitii respiratorii (pentru promovarea actiunii de „pompa” a diafragmului)
Sistemul nervos
1. La pacientul cu stare de constienta alterata: folosirea stimularii senzoriale
(auditiva, vizuala, tactila, olfactiva, proprioceptiva) pentru a tenta
trecerea la urmatorul nivel de constienta si pentru a creste nivelul de
trezire si raspuns. Colaborarea cu familia este importanta pentru a identifica
preferintele anterioare ale pacientului .Un singur sistem (auditiv/
vizual, etc) poate fi stimulat odata, cu intervale care sa previna acomodarea
pacientului la stimul si care sa acorde acestuia timp adecvat de
raspuns)
2. Initierea precoce a verticalizarii (masa de verticalizare, scaun cu rotile)
3. Diminuarea spasticitatii (tratament farmacologic/nonfarmacologic).
4. Promovarea reactiilor de echilibru (control cap, trunchi)
5. Exersarea transferurilor în pat si în afara patului
6. Abordare tip „task-oriented” pentru a încuraja pacientul sa performeze
propriile miscari active tip ROM si, în consecinta, sa-si amelioreze controlul
motor
Manevrele de nursing trebuie aplicate continuu, indiferent de boala care
a generat conditia critica:
1. posturare-alternativa, antidecliva, in pozitii articulare functionale
2. nursingul escarelor presupune:
a. evaluarea clinica a escarelor (stadiu, dimensiune)
b. evaluarea riscului lor de aparitie (scale NORTON, GOSNNEL; BRADEN)
c. tratament profilactic si curativ, farmacologic si nonfarmacologic al
escarelor (repozitionare periodica; suprafete de suport; pansament; terapii
fizicale – unde scurte, laser, lumina polarizata, electrostimulari,
ultrasunete)
Sindromul de deconditionare
O proportie semnificativa din pacientii care supravietuiesc bolilor critice,
in special aceia care asociaza multiple comorbiditati si forme foarte severe
de boala, necesita perioade lungi de spitalizare in sectiile de ATI, asociate cu
perioade prelungite de imobilizare.Aceasta se adauga modificarilor miopatice,
neuropatice si de scadere a rezervelor cardio-pulmonare induse de boala
propriu-zisa.

Efectele imobilizarii prelungite la pat sunt bine documentate:
– Forta musculara scade cu 1-1,5%/zi (la cei imobilizati în aparate de
contentie, scade cu 5-6%/zi.). Atrofia musculaturii posturale este chiar
mai accentuata decât cea a musculaturii anti-gravitationale, astfel incat
o activitata simpla, cum este sustinerea pozitiei sezand sa devina
semnificativ afectata. Atrofia de neutilizare a muschilor respiratori este
recunoscuta în aceeasi masura ca si in cazul musculaturii periferice.
(atrofia diafragmului la pacientii ventilati mecanic între 18-69 ore).
– Modificari de tip miopatic (in sepsis etc.)
– Polineuropatii (incidenta de 25% la pacientii care au stat mai mult de 7
zile în ATI)
– Alterarea functiei cardiovasculare: atrofia muschilor cardiaci, scaderea
volumului-bataie, cresterea frecventei cardiace si scaderea capacitatii
cardiovasculare de raspuns la orice activitate fizica.
– Intoleranta la ortostatism (disfunctia baroreceptorilor) ceea ce conduce
la grad sever de deconditionare
- Scaderea rezervelor respiratorii dupa perioade mai lungi de ventilatie
mecanica (ARDS). Aceasta poate restrictiona capacitatea de efort pentru 6-12 luni dupa externare
Optimizarea programelor de reabilitare medicala la pacientul care supravietuieste
unei boli critice ramane totusi o provocare . Desi recunoscuta
nevoia de recuperare la un astfel de pacient, ea presupune rezultate tip
„evidence-based”pentru stabilirea celei mai bune practici pentru recuperarea acuta.
Bibliografie
1. Cartea Alba a Specialitatii de Medicina Fizica si Reabilitare în Europa – UEMS (sectiunea Recuperare
Medicala). Editura Universitatii Carol Davila, Bucuresti.
2. Schweick WD, Pohlman MC, et al. Early Physical and Occupational Therapy in Mechanically Ventilated
Patient – a Randomized Controlled Trial. Lancet 2009, 373:1847-1882.
3. WHO: ICF International Classification of Functioning, Disabilitz Health, Geneva 2001.
4. WHO: Internationa Classication of Impairement, Disability & Handicap, Geneva 1980.
5. ICF core sets for rehabilitation in the acute/subacute situation who familz of international classifications
network meeting, Rezkjavik, Iceland, 2004.
6. Stucki A, Stoll T, et al. ICF Core Sets for obstructive pulmonary disease. J Rehabil Med 2004, suppl
44:114-120.
7. Protocol of physical therapy management of patient in ICU / Commitee of Physiocal Therapy protocols,
Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Heath, Kuweit, 2003.
8. Jones M, Moffat F. Cardiopulmonary Physiotherapy, BIOS Scientific Publishers Limited, 2002, p.115-117.
9. Berteanu M, Dumitru L, Iliescu A. Definitii. Concepte. Standarde In: Tratat de Reabilitare Pulmonara, sub
redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p.4-13.
10. Berteanu M, Dumitru L, Iliescu A, Berteanu C. Bolile neuromusculare si deformarile toracice, In Tratat de
Reabilitare Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p. 330-245.
11. Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L, Berteanu C. Elemente de anatomie pulmonara functionala, In: Tratat
Timisoara 2009
795
de Reabilitare Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p 47-57.
12. Berteanu M, Iliescu A, Dumitru L. Fiziokinetoterapia in afectiunile respiratorii, In: Tratat de Reabilitare
Pulmonara, sub redactia Tudorache VM, Ed. Mirton Timisoara 2009, p. 189-208.
13. Denehy L, Berwey S. Physiotherapy in ICU. Phy Ther Rev 2006, 11:49-56.
14. Gosselink R, Bott J, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness. Recommendations of
European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Int
Care Med 2008.
15. RC Journal. Clinical Practice Guidelines Respir Care 1991, 36 (12):1418-1426.
16. DeLisa J. Rehabilitation Medicine. Principles and Practice, 3rd Ed,1998, p.1372-73.
17. Bach JR, Alba, et al. Glossopharyngeal breathing and non-invasive aids in the management of post polio
respiratory insufficiency. Birth Defects 1987; 23:99-113.
18. Winck JC, Goncalnes MR, et al. Effects of mechanical insufflation/exufflation on respiratory parameters
for patients with chronic airway secretion. Chest 2004; 126:774-780.
19. Stiller K, Phillips A, et al. The safety of mobilization and its effect on hemodynamic and respiratory
status of intensive care patients. Physiotherapy Theory Practice 2004;20:175-85.

atitimisoara.ro

autori: Mihai Berteanu, Luminita Dumitru, Alina Iliescu, Cristina Berteanu

De atunci si pana in prezent s-au dezvoltat numeroase proceduri care folosesc stimularea electrica: curentul galvanic, curentii cu impulsuri, curentii dinamici si ultrasunetul. Aceste procedee pot sa trateze o gama larga de afectiuni: cefalee, dureri postoperatorii, artrita, hematoame, contuzii, intinderi musculare, spondiloza, lombalgie, discopatie, celulita, constipatie cronica, dismenoree, specialistii fiind convinsi de capacitatea de a extinde utilizarea electroterapiei.

Curentul galvanic: nevralgii, artroze, acnee

“Curentul electric de frecventa zero sau curentul continuu, poarta numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate varia, crescand de la valoarea zero a intensitatii pana la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescand spre zero (curent continuu descendent). Daca aceste cresteri si descresteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii si se numeste curent variabil”, ne spune conf. univ. dr. Zoltan Pasztay, specialist in kinetoterapie si motricitate speciala.

Senzatia inregistrata este in functie de cresterea intensitatii curentului aplicat, ajungand de la senzatia de furnicaturi – intepaturi la arsura – durere. Efectele terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV.

Modalitati de aplicare: galvanizarea simpla; baia galvanica partiala; baia galvanica completa; ionizarea galvanica (iontoforeza).

Indicatii ale galvanizarii

sistem nervos: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative;
aparat locomotor: mialgii, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite,
periartrite, artrite de faza stabilizata;
aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I – II, boala varicoasa stadiile I – II, HTA stadiile I – II;
dermatologie: acnee, alergie, ulcere atone, degeraturi.

Contraindicatii: leziuni de continuitate tegumentara, alergie, intoleranta la curent galvanic, tumori benigne si maligne, infectii tegumentare, TBC cutanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacienti purtatori de materiale de osteosinteza.

Curentii cu impulsuri: traumatisme, Parkinson, scleroza in placi

Intreruperea curentului continuu cu ajutorul unui intrerupator manual (primele aparate) sau prin reglare electronica (aparatele moderne) realizeaza impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau in serii) cu efect excitator.

Conf. univ. dr. Zoltan Pasztay ne vorbeste despre patru tipuri de terapie pe baza de curenti cu impulsuri:

terapia prin curenti de joasa frecventa care este indicata in tratamentul musculaturii abdominale hipotone, incontinenta sfincterului vezical si anal, stari dupa traumatisme acute ale aparatului locomotor, grupe musculare disfunctionale din vecinatatea celor denervate;
terapia musculaturii total denervate care foloseste forme de curenti de intensitate si frecventa diferite, iar ca modalitate de aplicare a electrostimularii avem tehnica bipolara si cea monopolara;
terapia musculaturii spastice care este indicata in spasticitate in pareze, paralizii de origine cerebrala, spasticitati consecutive traumatismelor la nastere, leziuni traumatice cerebrale si medulare (cu exceptia paraliziilor spastice), pareze spastice in scleroza in placi, hemipareze spastice dupa AVC, boala Parkinson. Insa, este contraindicata in: scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza avansata;
stimularea contractiei musculaturii netede: se realizeaza prin aplicarea de impulsuri exponentiale cu durata mare, pauza mare si frecventa rara (un impuls la 1 – 4 sec).

Curentii dinamici: boli reumatice, boala varicoasa, entorse

Conf. univ. dr. Zoltan Pasztay avertizeaza in privinta contraindicatiilor acestei terapii in cazul in care pacientul prezinta: fracturi certe sau suspecte, nu se aplica pe regiunea precordiala, escoriatii, plagi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substante decelate anamnestic, evitarea regiunilor in care sunt incorporate piese metalice de osteosinteza, endoproteze, sterilete, nu se aplica in stari hemoragice locale, tromboze venoase superficiale si profunde, in menstruatie si uter gravid, se evita zonele cu pierderea sensibilitatii termice.

Indicatiile curentilor dinamici

stari posttraumatice: contuzii, entorse, luxatii;
intinderi musculare;
redori articulare;
afectiuni reumatice: artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestari abarticulare;
tulburari circulatorii periferice: acrocianoza, boala varicoasa, stari dupa degeraturi sau arsuri, arteriopatii periferice obliterante;
aplicatii segmentare vizand zonele neuro-reflexe in suferinte cu patogenie neurovegetativa ale stomacului, colecistului, colonului, astm bronsic.

Curentul electric de medie frecventa prezinta frecvente cuprinse intre 1000 – 100.000 Hz si are ca indicatii terapeutice: traumatologie (contuzii, entorse, luxatii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afectiuni vasculare(arteriopatii periferice stadiul I – II, varice stadiul I-II); ginecologie (anexite, metroanexite nespecifice); gastroenterologie (dischinezii biliare, boala ulceroasa, enteropatii functionale).

Contraindicatii: leziuni dermice de continuitate, infectii, procese inflamatorii purulente, stari febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuberculoza, aplicatii pe aria precordiala.

Curentul electric de inalta frecventa sunt curenti alternativi cu o frecventa medie mai mare de 500.000 oscilatii/ sec. “Curentul de inalta frecventa cu lungimi de unda cuprinse intre 10 si 100 m si frecventa cuprinsa intre 10 MHz – 100 MHz reprezinta undele scurte. Se mai numesc unde decametrice”, mai adauga specialistul in kinetoterapie si motricitate speciala. Acest tip de terapie cu unde scurte se foloseste in reumatologie, neurologie, cardiologie, aparat respirator, aparat digestiv, aparat urogenital, ginecologie, ORL, oftalmologie, stomatologie, dermatologie si endocrinologie. Contraindicatii: procese inflamatorii acute cu supuratii, manifestari acute ale afectiunilor reumatice, afectiuni cu tendinte la hemoragii, procese neoplazice, prezenta pieselor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual si sarcina.

Un alt tip de terapie cu inalta frecventa este cea pulsatila generata de aparatul Diapulse. Specialistul ne spune ca aceasta terapie este indicata pentru: aparatul locomotor, aparatul cardiovascular, aparatul respirator, aparatul digestiv, aparatul urogenital, ORL, stomatologie si dermatologie. Contraindicatii: purtatorii de stimulator cardiac.

Ultrasunetul: scolioza, sclerodermie, circulatia periferica

“Urechea umana percepe sunetele a caror limita superioara de perceptie este de cca 20000 oscilatii/ secunda. Vibratiile mecanice pendulare – reprezentand sunetul – ce depasesc aceasta limita poarta numele de ultrasunete (au o frecventa apreciata la 50000 Hz – 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosite in fizioterapie au o frecventa cuprinsa intre 800 – 1000 Hz”, precizeaza conf. univ. dr. Zoltan Pasztay.

Indicatii ale ultrasunetului

afectiuni reumatismale: reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular;
traumatologie: fracturi recente, intarzierea formarii calusului, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, posturi vicioase, scolioze, deformari ale piciorului;
dermatologie: cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor;
afectari ale tesutului de colagen: fibrozite, dermatomiozite, sclerodermie, retractia aponevrozei palmare Dupuytreu;
neurologie: nevralgii si nevrite, sechele nevralgice dupa herpes Zoster, nevroamele amputatiilor, distrofie musculara progresiva, sindroame spastice si hipertone;
afectiuni circulatorii: arteriopatii obliterante, boala Raynaud;
afectiuni din cadrul medicinii interne,
ginecopatii.

Contraindicatii: modificari tegumentare, diverse afectiuni cutanate, tulburari de sensibilitate cutanata, tulburari de coagulare sangvina, fragilitate capilara, stari generale alterate, casexii, tumori in toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activa, stari febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficienta cardio-respiratorie, insuficienta coronariana, tulburari de ritm cardiac, suferinte venoase ale membrelor – tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiva a peretilor arteriali: ateroscleroza.

Contraindicatii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunzatoare unor organe si tesuturi precum: creier, maduva spinarii, ficat, splina, uter gravid, glande sexuale, plamani, cord si marile vase, aplicatii pe zonele de crestere ale oaselor la copii si adolescenti.

sursa: eva.ro

Balneologia include compartimentele: Climatoterapia, Balneoterapia, Balneotehnica, Peloidoterapia.

Climatoterapia studiaza influenta factorilor fizici ai mediului extern (aero-, helio- si talasoterapie) asupra organismului uman si elaboreaza metode de utilizare cu efect curativ si profilac.

Balneoterapia se ocupa cu studierea apelor minerale curative din punctul de vedere al originii lor, al proprietatilor fizico-chimice, influentei asupra organismului la diverse afectiuni si al modului lor de utilizare (intern sau extern).

Balneotehnica elaboreaza utilaj tehnico-sanitar care realizeaza aplicarea tehnica si medicala corecta a apelor minerale si a namolurilor medicinale.

Peloidoterapia studiaza originea namolurilor medicinale, proprietatile fizico-chimice si mecanismele de actiune a lor asupra organismului în diverse patologii.

Fizioterapia este stiinta, ce studiaza mecanismele de actiune a factorilor fizici ai mediului, atît naturali, cît si performanti asupra organismului uman si utilizarea lor cu scop de tratare, recuperare si profilaxie.

Fizioterapia include urmatoarele compartimente: Fizioterapia generala si Fizioterapia speciala sau clinica.

Fizioterapia generala examineaza bazele organizatorice si metodologice de utilizare corecta a factorilor fizici curativi, mecanismelor fiziologice si terapeutice de actiune a lor asupra organismului si principiile de utilizare al acestor factori în clinica.

Fizioterapia speciala (clinica) determina particularitatile de utilizare a factorilor fizici curativi în diferite forme nozologice si le studiaza în limitele specialitatilor clinice concrete.

Directii de cercetare

determinarea sensibilitatii tesuturilor organismului catre factorii fizici si cercetarea „tinta” a actiunei nemijlocite a lor asupra organismului;
prelucrarea metodicilor optimale de utilizare a factorilor fizici curativi in formele nozologice concrete ale maladiilor;
cercetarea mecanismelor complexe de actiune a factorilor fizici curativi:
aspectele fizioterapeutice a reabilitarii medicale;
optimizarea individuala si caracteristica bioreglatorie a factorilor fizici curativi.

Autor: Mara Rusu, d-s.m.., conferentiar universitar al catedrei Medicin? traditional?, Kinetoterapie, Fizioterapie al USMF „N. Tesiemitanu”, responsabil pe compartimentul Fizioterapie.
sursa: cnaa.md

Tehnicile de electrostimulrare si cele de
fizioterapie prin curenti de joasa frecventa
Dupa cum stim, durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment care trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului dureros sau algic, precum:
- terapia medicamentoasa,
- terapia nemedicamentoasa (electrostimularea nervoasa transcutanata, fizioterapie prin curenti de joasa frecventa, termoterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, acupunctura),
- o serie de tehnici complementare, precum:
- tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc.)
- metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc),
- hipnoza etc.
Tehnicile de electrostimulare si cele de fizioterapie prin curenti de joasa frecventa fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare o stimulare periferica a receptorilor perferici, asa cum se intampla si in electropunctura. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi-ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect, iar intensitatea curentului este adecvata.

Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor terapeutici de joasa frecventa, folositi in tratamentele de fizioterapie. Efectele sunt considerate similare cu cele produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi niveluri, urmate de producerea /eliberarea de encefaline, cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. Zonele optime pentru electrostimulare si pentru fizioterapie in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului la nivelul punctelor sau al zonei dureroase. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte. Momentul de inceput al senzatiei de analgezie se instaleaza rapid, in maximum 20 de minute, iar analgezia dureaza relativ putin, la inceput 30-120 minute, ajungand pana la zile sau saptamani.

Atat durata terapiei prin electostimulare cat si tratamentele de fizioterapie prin curenti de joasa frecventa depind de la caz la caz, deoarece pot fi necesare mai multe cicluri de tratament pentru o terapie de fond a durerii sau pot fi suficiente cateva sedinte.
Ca urmare a terapiei aplicate, exista posibilitatea disparitiei durerii, a reaparitiei sale la intervalle diferite de timp sau situatii in care ameliorarile raman modeste.

Indicatiile metodei sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, precum:
- reumatismul cronic degenerativ,
- starile dureroase posttraumatice,
- durerile din afectiunile neurologice periferice,
- nevralgiile postherpetice,
- durerile-fantoma dupa amputatia mmbrelor,
- durerile postanaestezie,
- sindroamele dureroase acute si cronice postoperatorii,
- cicatricele si sindromul aderential postoperator,
- sindromul algic care insoteste anuriile,
- sindromul algic din carcinoame.

Contraindicatiile sunt: pacientii purtatori de pace-maker, aplicarea electrozilor pe zona precordiala sau in apropierea sinusului carotidian, a laringelui, faringelui, ochilor, sarcina in primul trimestru, durerile psihogene, cele de origine talamica sau sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator.

sursa partiala: unitatimedicale.ro

Afectiuni dureroase ale partilor moi ale aparatului locomotor.

- cauze: infectii locale sau generale, traumatisme, efortul, climatul rece si umed, cauze degenerative;

·       Periartrite, bursite, tendinite, miozite, epicondilita

1. Periartrita scapulo-humerala

Caracterul cel mai important al artic. umarului este mobilitatea maxima. Ea este asigurata, în primul rînd,  de cele 3 artic. constitutive: scapulo-humerala, acromio-claviculara si toraco-claviculara. Partea musculara este alcatuita dintr-un plan profund (bicepsul) si unul superficial (deltoidul) între care se gaseste bursa subdeltoidiana.

Cele mai frecvente cauze sunt leziunile degenerative ale tendoanelor (în special ale supraspinosului si bicepsului), caracterizate prin necroza, care duc la rupturi partiale si la calcifieri. Procesele de uzura sunt frecvente la persoanele peste 40 ani, dar sunt în general latente clinic; în prezenta anumitor factori (traumatisme, expuneri la frig si umezeala) se adauga si un proces inflamator, urmat de fibroza.

Semnele clinice:

·       Durere localizata sau difuza, instalata brusc sau insidios, exacerbata la miscare (abductia este cea mai dureroasa miscare)

·       Limitarea miscarilor

·       Contractura musculara ce poate determina blocarea umarului

·       Evolutia este progresiva, în 3 stadii: umar dureros simplu, umar blocat acut, umar blocat cronic.

a). umarul dureros simplu se caracterizeaza prin dureri vii, dar cu miscari posibile, abductia fiind cea mai dureroasa miscare (m. supraspinos este strivit între acromion si humerus, spatiu care reprezinta un adevarat defileu).

b). umar blocat acut = durere vie si imobilizare (blocarea umarului datorita contracturii musculare)

c). umar blocat cronic = blocarea umarului, cu dureri minime

Tratament:

·       Analgezice, AINS

·       Repaus

·       Fizioterapie, aplicare de caldura umeda sau gheata

·       Infiltratii cu corticosteroizi (în cazurile persistente)

2-3 Bursie si tendinite

Bursele sunt plasate între tendoane, muschi, ligamente si oase, în zonele în care tendoanele si muschii trec în dreptul unor proeminente osoase. Ele au rolul de a reduce frecarea între aceste structuri anatomice în timpul miscarilor, usurînd alunecarea si facilitînd miscarile.

De fiecare parte a corpului uman se gasesc 80 de burse;

Inflamatia burselor determina bursita.

Tendinita si tenosinovita reprezinta o inflamatie tendoanelor, respectiv a tecilor sinoviale care îmbraca tendoanele muschilor.

Cauzele ce pot determina aparitia lor sunt multiple:

·       sub actiunea unei suprasolicitari (exercitarea unor forte excesive de frecare)

·       pozitii vicioase (“genunchiul femeii de serviciu”, “calcâiul politistului”)

·       în traumatisme directe;

·       unele bursite pot constitui manifestarea unei boli sistemice, cum sunt poliartrita reumatoida si guta (în guta, cel mai frecvent afectate sunt bursele olecraniana si prerotuliana).

Sindrom de tunel carpian (determinat de tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor) poate sa apara în timpul sarcinii, la operatorii de computere sau în evolutia unei poliartrite reumatoide, hipotiroidism, acromegalie etc.

Tenosinovitele pot fi:

·       independente, în care au fost incriminate microtraumatisme produse de miscari care cer forta si rapiditate, uneori în cursul unor profesiuni (dactilografe, croitorese, pianisti).

·       tenosinovite ce apar în cursul unor artropatii: poliartrita reumatoida, reumatismul palindromic, artrita gonococica, guta.

·       tenosinovite supurate, consecutive inocularii de germeni în tecile tendoanelor printr-o plaga penetranta;

Simptomatologia clinica a bursitei este dominata de durere care are urmatoarele caractere:

·       este spontana sau produsa de miscare sau cînd se exercita presiune asupra bursei

·       este mai intensa noaptea

·       poate iradia în membrul respectiv

·       deseori creaza probleme de diagnostic diferential cu suferinte articulare vecine.

În inflamatia unor burse se observa tumefactia acestora, mai ales în cazul celor superficiale, cum sunt bursa olecraniana, bursa prerotuliana.

Inflamatia burselor situate în apropierea unor articulatii determina un grad de redoare, de limitare a miscarilor respectivelor articulatii.

Topografic se descriu numeroase forme de bursita. Cele mai frecvente si mai importante localizari sunt la membre.

·       Bursita “labei de gâscâ” este inflamatia bursei tendonului distal latit al muschilor croitor, semitendinos si semimembranos (“laba de gâsca”) situat pe fata interna a regiunii superioare a tibiei; ea este mai des întâlnita la persoane de sex feminin, cu membrele inferioare disproportionat de groase; durerea se accentueaza în timpul urcatului pe scari.

·       Inflamatia bursei trochanteriene produce durere care se amelioreaza în flexie si rotatie interna a membrului inferior.

·       Genunchiul are multiple burse. Cea localizata prepatelar se inflameaza mai ales dupa o pozitie prelungita si repetata în genunchi (“bursita femeilor de serviciu”).  si celelalte burse ale genunchiului (suprapatelara, infrapatelara, anserina, a semimembranosului, a semitendinosului) pot fi inflamate. Tumefierea marcata a bursei poplitee produce asa-zisul chist Baker, a carui ruptura permite fuziunea lichidului între planurile musculare ale gambei, dând un aspect clinic foarte asemanator tromboflebitei profunde.

Bursitele de la picior sunt localizate mai ales în contact cu tendonul lui Ahille, infracalcanean sau la locurile de frictiune si presiune ale oaselor metatarsiene si cuneiforme. Inflamatia acestora produce durere la mers.

·       Bursita ahileana este determinata de microtraumatisme repetate, asa cum se întâmpla în cazul persoanelor cu încaltaminte strâmta, mai ales daca au o configuratie particulara a partii posterioare a calcaneului.

·       In bursita calcaneana inflamatia bursei se gaseste situata la zona de insertie a aponevrozei plantare pe calcaneu.

·       Bursita halucelui se gaseste situata pe fata mediala a primei articulatii metatarso-falangiene; ea este întâlnita mai ales la persoanele care prezinta halux valgus.

Bursitele membrului superior sunt localizate în special subdeltoidian si olecranian.

·       Inflamatia cronica a bursei subdeltoidiene poate uneori sa finalizeze cu impregnari calcare. Detasarea unui foarte mic fragment în cavitatea ei produce o inflamatie acuta de o violenta extrema.

·       Bursita olecraniana poate aparea în cursul poliartritei reumatoide sau gutei sau dupa unele traumatisme. In primele doua cazuri, în interiorul bursitei se pot palpa noduli. Durerea este relativ mica, în mod spontan, dar se exacerbeaza la presiune. Miscarile cotului de regula sunt limitate si sunt nedureroase. Bursita posttraumatica are evolutie favorabila (tumefierea bursei diminueaza treptat) în cazul în care sunt evitate traumatismele. Bursita septica a cotului este relativ frecventa.

Manifestarile clinice din tendinita constau în dureri pe traiectul tendonului respectiv, uneori cu iradieri în vecinatate si accentuate de miscari, tumefieri eventuale si câteodata aparitia unui nodul palpabil si sensibil.

Localizarile mai frecvente ale tendinitelor sunt la tendoanele de la nivelul articulatiilor pumnului si gleznei.

·       Tenosinovita muschilor scurt extensor si lung abductor ai policelui mai poarta si numele de boala De Quervain. Bolnavii au o dificultate în a tine obiecte în mâna, nu pot ridica greutati.

·       Tenosinovita bicipitala intereseaza trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin santul bicipital. Semnul cardinal este durerea spontana, la palpare sau la miscarea bratului (extensie, sau supinatia antebratului împotriva unei rezistente)..

·       Mai rar apar tenosinovite la membrele inferioare.

·       forma particulara si des întîlnita în practica reumatologica este tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor, ce determina sindromul de tunel carpian. Tendonul acestui muschi provoaca deseori compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele carpului si de ligamentul transvers al carpului.

Simptomatologia se caracterizeaza prin:

·       durere,

·       senzatie de amorteala, furnicatura, întepatura, în teritoriul subiacent al nervului median, adica pe fata posterioara a policelui, aratatorului, mediusului si jumatatea radiala a inelarului.

·       flexia degetelor este dureroasa,

·       abductia, opozitia si flexia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei muschilor eminentei tenare, inervati tot de nervul median.

·       percutia ligamentului transvers al carpului (semnul lui Tinel) ca si flexia maximala a mâinii pe antebrat pentru 1 minut (semnul lui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectiva.

Repausul constituie o masura necesara în tratamentul bursitelor, indiferent de localizarea lor.  În bursitele acute este indicata o imobilizare de 7-10 zile, dupa care vor fi evitate activitatile care agraveaza simptomele, pentru o perioada de înca 1-2 saptamâni.

Aplicatiile reci (compresele reci sau pungile cu gheata) sunt utile în bursitele acute, întrucât usureaza durerea si determina o reducere a tumefactiilor.

Bursitele beneficiaza mai ales de o terapie locala cu lidocaina si cortizonice si mult mai putin de tratament general cu antiinflamatoare nesteroidiene.

În tenosinovite se recomanda antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generala si administrari locale de corticoizi. Raspunsul terapeutic la antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generala este modest, beneficiul maxim producându-se prin administrari locale de cortizonice.

În bursitele superficiale este indicata punctia si aspiratia lichidului bursal. Întrucât lichidul se reface, punctia evacuatoare se poate repeta.

In cazurile de sindrom de tunel carpian rezistente la tratamentul medicamentos se recomanda interventie chirurgicala pentru degajarea nervului median.

4. Miozite

Au aceeasi factori etiologici cunoscuti: traumatisme, eforturile, climatul rece si umed, infectiile locale sau generale.

Simptome: durerea difuza musculo-scheletica, redoarea musculara si oboseala fizica continua.

Cele mai frecvente localizari sunt: m. trapez, epicondilul lateral al cotului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale si lombare inferioare.

Tratamentul este în principal fizioterapic, dar se completeaza cu sedative, miorelaxante, antiinflamatorii. Evolutia este îndelungata, cu tendinta spre cronicizare.

5. Epicondilita

= inflamatie tendinoasa sau periostala la nivelul insertiei muschilor epicondilieni.

·       Apare datorita surmenajului articular sau microtraumatismelor cotului.

·       Este mai frecventa la jucatorii de tenis, dactolografe, spalatorese

·       Se manifesta prin durere pe partea externa a cotului, iradiata pe fata externa a antebratului; ea se intensifica prin extensia si supinatia antebratului.

·       De obicei, mobilitatea cotului nu este afectata

·       Trat. consta în repaus, AINS, infiltratii locale cu hidrocortizon sau xilina.

6. BOALA DUPUYTREN (aponevrozita palmara)

Consta în îngrosarea si retractia aponevrozei palmare, care determina o fixare în flexie a unuia sau mai multor degete. Este mai frecventa la barbati cu vârsta peste 50 ani si este bilaterala. Etiologia este necunoscuta, dar sunt incriminati factori precum: traumatisme minore, dar cronice, factorul ereditar, unele boli (ciroza hepatica, diabetul zaharat), alcoolismul cronic.

Are o evolutie lenta, indolora, cu aparitia unor noduli nedurerosi în regiunea palmara, de-a lungul tendonului flexorului IV. Acestia se alungesc pâna la limitarea extensiei palmei, iar cu timpul apare o flexie fortata, ireductibila a primei si a celei de -a doua falange. Cel mai frecvent sunt afectate degetele IV si V.

Boala Dupuytren are o evolutie lenta si benigna. Printr-un diagnostic precoce si tratament adecvat este posibila o oprire a evolutiei. Gravitatea este în functie de doi factori: intensitatea retractiei si difuziunea leziunilor în mâna afectata .

Ca tratament se recomanda:

·       Infiltratii locale cu produse cortizonice (numai în stadiul initial)

·       Când apare retractura se face tratament chirurgical ce consta în fasciotomie

·       Fizioterapie (ultrasunete).

Cap. II – SINDROAME DUREROASE DE CAUZA LOCALA

Ele sînt de obicei urmarea unor traumatisme acute sau cronice, a unor anomalii structurale si mai rar a unor defecte congenitale minore. Apar mai des în timpul muncii sau sportului.

Terapia lor include: evitarea factorilor de agravare, exercitii fizice zilnice pîna la limita durerii, analgetice, injectii intralezionale de corticoizi (hidrocortizon acetat), cu novocaina sau xilina, fizioterapie si rar tratament chirurgical.

SUFERINTELE ARTICULATIEI UMARULUI

Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului. La aceasta contribuie aparatul complex de muschi, tendoane, burse, capsula, structuri osoase. Suferinta oricarei componente provoaca durere si impotenta functionala, iar inflamatia primara a uneia poate afecta si pe celelalte.

Tendinita rotatorilor este cea mai des întîlnita suferinta de cauza locala a articulatiei umarului. Dintre cei 4 muschi care formeaza grupul muschilor rotatori ai umarului si care se insera pe capul humeral (m. supraspinos, infraspinos, teres minor, subscapular), tendonul m. supraspinos este cel mai des afectat. Cauzele tendinitei supraspinosului, ca si ale celorlati muschi rotatori, sînt mai ales de ordin traumatic. În evolutie, dupa edem si hemoragie se pot produce fibrozari si apoi calcificari. De obicei tendinita unuia dintre muschi este însotita si de bursita subacromiala. Anatomic aceasta bursa este localizata si sub ligamentul acromio-clavicular si sub m. deltoid. Durerea este produsa de distensia bursei prin acumulare de lichid. Suferinta poate fi acuta sau cronica. Formele acute se caracterizeaza prin durere ce deseori este violenta. Durerea din formele cronice este exacerbata de miscari în articulatia umarului, dar mai ales cele de rotatie interna si de abductie. Palparea regiunii este foarte dureroasa.

Examenul radiografic poate arata calcificari tendinoase prin depuneri de apatita. Acestea dispar uneori spontan sau dupa radioterapie.

Terapia tendinitei rotatorilor prevede repaus al articulatiei, fizioterapie cu proceduri calde în formele cronice si reci în cele acute, exercitii fizice progresive pentru împiedicarea atrofiei musculare, cortizonice local, antiinflamatoare

nesteroidiene, radioterapie si chiar interventie chirurgicala pentru îndepartarea depunerilor calcare.

Tendinita bicipitala este produsa prin inflamarea tendonului capului lung al bicepsului la trecerea prin santul bicipital humeral. Durerea este spontana, la miscarea activa (supinatia antebratului împotriva unei rezistente, flexia antebratului împotriva unei rezistente, extensia antebratului) sau la palparea zonei. Deseori tendinita bicipitala este însotita de cea a supraspinosului. Tratamentul contine recomandari similare.

Capsulita retractila sau umar blocat se caracterizeaza prin durere spontana, la palpare si prin reducerea amplitudinii miscarilor în articulatie. Capsula adera la gîtul humeral ca si cea a pliurilor si recesurilor axilare care adera între ele. Artrografia arata o diminuare a volumului cavitatii sinoviale (în jur de 10 ml fata de un nomal de 30-35 ml), si disparitia pliurilor axilare. Capsulita retractila poate fi urmarea suferintei tuturor componentelor articulatiei umarului, artritelor inflamatoare, diabetului zaharat, imobilizarilor prelungite. Gimnastica terapeutica include miscari de pendulare a bratului, abductia bratului cu degetele ascensionînd pe perete, iar în cazuri de rezistenta, antiinflamatoare nesteroidiene, cortizonice locale

SUFERINTELE ARTICULATIEI COTULUI

Epicondilita laterala apare frecvent la jucatorii de tenis, urmare a modificarilor degenerarive aparute la tendonul extensorului comun al degetelor si al scurtului extensor radial al carpului.

Epicondilita mediala apare la jucatorii de golf si afecteaza flexorul radial al carpului, ceea ce face ca flexia mîinii împotriva unei rezistente sa fie dureroasa.

Ambele beneficiaza de cortizonice local si mai ales de repaus al articulatiei cotului.

SUFERINTELE ARTICULATIILOR MÎINII

Chistele sinoviale apar pe tecile tendoanelor de pe dosul mîinii. Ele beneficiaza de aspiratie locala, de corticoterapie locala sau de excizie chirurugicala.

Tenosinovita du Quervain afecteaza lungul si scurtul extensor al policelui, ceea ce face ca flexia policelui în palma, cu acoperirea lui prin flexia celorlalte degete, cu deviere ulnara a mîinii sa fie dureroasa (manevra Finkelstein)

Sindromul de tunel carpian = compresiunea nervului median la nivelul canalului carpian, constînd în parestezii si dureri la primele 3 degete, accentuate noaptea. Alte semne: tulburari de sensibilitate, diminuarea fortei musculare la abductia si opozitia degetului mare, atrofia eminentei tenare, tumefactie dureroasa.

SUFERINTELE ARTICULATIEI sOLDULUI

Bursita trohanteriana este foarte deseori subdiagnosticata pentru ca durerea pe care o provoaca poate iradia uneori chiar pe traiecte nervoase, simulînd alte suferinte. Mersul, ridicatul pe piciorul suferind ca si presiune pe regiunea trohanteriana tinînd coapsa în abductie si rotatie externa accentueaza durerea spontana. Uneori la radiografia regiunii se constata calcificari. Cel mai eficace miijloc terapeutic este administrarea locala de cortizonice.

În bursita iliopsoasa durerea locala se accentueaza prin extensia coapsei si prin palpare profunda în conditiile unei coapse în flexie si rotatie extema.

Meralgia parestezica se caracterizeaza prin parestezii, cu senzatie de arsura, hipo- sau hiperestezie si durere pe suprafata anterolaterala a coapsei. Simptomatologia poate fi exacerbata prin presiune ferma a ligamentului inghinal chiar lînga spina iliaca anterosuperioara. Ea este urmarea compresiunii nervului femurocutanat lateral (L2 – L3). Mai apare la bolnavii cu diabet si uneori posttraumatic. Injectiile locale de cortizonice sub spina iliaca anterosuperioarâ pot fi benefice.

SUFERINTELE GENUNCHIULUI, GLEZNEI sI PICIORULUI

În mare majoritate sînt de tip bursita sau chiste. Chistul popliteu sau chistul Baker apare în poliartrita reumatoida, boala artrozica. Se confunda deseori cu tromboflebita profunda a venelor gambei, mai ales atunci cînd debuteaza brusc prin difuziunea între planurile musculare. Diferentierea paraclinica se face prin artrografie si/sau venogragafie. Beneficiaza de tratament corrizonic local ca în poliartrita reumatoida.

La genunchi se poate întîlni bursita anserina ce afecteaza bursa dintre grupul de tendoane sartorius, gracilis, semitendinos si ligamentul colateral al tibiei. Bursele prepatelare sînt afectate mai ales la cei ce stau mult în genunchi în timpul lucrului.

Sindromul Pellegrini-Stieda apare posttraumatic, mai ales la barbati. El se manifesta prin reducerea amplitudinii miscarilor în articulatia genunchiului si este urmarea unei calcificari a ligamentului colateral medial. Durerea apare tardiv.

La glezna, tendinita Achilliana ca si bursita retrocalcaneana se dezvolta mai ales la sporrivi. Pot fi interesante si tecile altor tendoane sau burse. Toate au o simptomatologie identica si se deosebesc între ele numai dupa sediu. Tratamentul este de asemenea identic, folosindu-se local preparate cortizonice.

Cap. III – NEVRALGIA SCIATICA

Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea apare, în majoritatea cazurilor, datorita unei hernii a discului intervertebral L4 -L5 sau L5 – S1.

ETIOPATOGENIE:

1.    Alterarea degenerativa a discului intervertebral:

·       Este cauza cea mai frecventa

·       Este favorizata de eforturi fizice, traumatisme, obezitate, tulburari de statica

·       Initial, nucleul pulpos îsi pierde aspectul gelatinos prin pierderea capacitatii de a fixa apa, îsi reduce volumul, devine fibros si se atrofiaza, iar presiunea exercitata asupra lui nu se repartizeaza uniform.

·       Inelul fibros devine fragil, se poate fisura sau rupe

·       La eforturi fizice deosebite, cu flexie importanta, cu ridicare de greutati, eventual cu torsiune, aceste fisuri se largesc si este posibila angajarea (hernierea) unui fragment de nc. pulpos. Hernierea se produce cel mi frecvent în partea posterioara. Cîteodata factor favorizant poate fi un gest neînsemnat (stranut, simpla aplecare).

·       Hernia la nivelul discului L4 – L5 determina afectarea radacinii L5 a nv. sciatic, iar la nivelul L5 – S1 pe cea S1.

2.    Cauze vertebrale:

·       Afectiuni inflamatorii (spondilita anchilozanta, tuberculoza, abcese)

·       Tulburari de statica (sacralizarea ultimei vertebre lombare, lombalizarea primei vert. sacrate, asimetria membrelor inf., scolioza, hiperlordoza).

·       Tumori maligne primare sau secundare (metastaze)

·       Afectiuni metabolice (osteoporoza, boala Paget)

·       Traumatisme (fractura de corp vertebral, de apofiza transversa); nevralgia poate apare imediat sau la distanta de traum.

3.    Cauze extravertebrale:

·       Dureri iradiate de la organele abdominale (litiaza renala, ulcer peptic, cancer pancreatic, afectiuni ale colonului)

Cunoasterea conditiilor etiologice si a mecanismelor patogenice are o deosebita importanta practica atât din punct de vedere al tratamentului curativ cât si al celui profîlactic.

·       Vârsta. Sciatica apare la indivizii adulti între 25 – 50 de ani si cu deosebire dupa vârsta de 40 de ani.

La copii si la adolescenti rezistenta discului intervertebral este considerabila, deoarece nu s-au produs înca alterarile structurale mentionate. Astfel, traumatismele sau surmenajul functional al regiunii lombo – sacrate nu pot produce leziuni discale sau disco – radiculare.

La individul adult se produce un anumit decalaj între solicitarile functionale ale sistemului osteo – musculo – ligamentar al coloanei vertebrale si structura acestor tesuturi. Un individ dupa 30 de ani îndeplineste în general aceleasi munci fizice ca unul de 20 de ani desi se stie ca dupa vârsta de 30 de ani discurile vertebrale prezinta leziuni degenerative de senescenta. În acest mod se poate întelege incidenta crescuta a sciaticii la indivizii de vârsta mijlocie.

·       Sexul. Sciatica apare mai frecvent la barbati decât la femei ceea ce se poate explica prin faptul ca barbatii sunt mai expusi traumatismelor si surmenajului functional al coloanei. La femei în afara de traumatisme si surmenaj functional sciatica poate sa apara ca urmare a modificarilor coloanei lombare suprasolicitata de pilda în obezitatile endocrine dupa sarcini.

·       Conditiile de viata si munca. Sciatica apare mai frecvent la indivizii care sunt supusi prin profesiunea lor, traumatismelor si eforturilor. Astfel, majoritatea sunt muncitori manuali (65%).

·       Sciatica se întâlneste mai mult la partea stânga deoarece, în cursul miscarilor obisnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, tractiunile cele mai mari fiind suportate de muschii vertebrali si de segmentul lombar din stânga.

·       În producerea sciaticii rolul hotarâtor îl au 2 factori: unul mecanic, legat de tulburarile discului intervertebral si unul inflamator, legat de iritatia radacinilor nervului sciatic prin compresiune discala.

TABLOU CLINIC:

·       Debutul poate fi brutal (imediat dupa actiunea) sau insidios (durerea accentuîndu-se progresiv)

·       Durerea , situata în regiunea lombra, iradiaza în membrul inferior, avînd un traiect ce depinde de radacina afectata:

·       În sciatica L5, durerea intereseaza portiunea posterioara a fesei, fata postero-externa a coapsei, fata externa a gambei si gleznei, regiunea dorsala a piciorului, ajungînd la haluce (dificultati în mersul pe calcîie)

·       În S1 durerea cuprinde reg. posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Achile, calcîiul si regiunea plantara (apar dificultati în mersul pe vîrfuri = semnul poantei)

·       Durerea se calmeaza la repaus, si poate fi accentuata de tuse sau stranut

·       Parestezii (amorteli, furnicaturi), tulburari de sensibilitate

.  Simptome subiective

Simptomul preponderent uneori exclusiv îl constituie durerea în regiunea lombara, durerea iradiaza în membrul inferior având un traiect care depinde de radacina afectata astfel în sciatica L5 durerea intereseaza portiunea posterioara a fesei, fata posterioara a coapsei, fata externa a gambei, partea externa a gleznei, regiunea dorsala a piciorului ajungând uneori pâna la haluce.

În caz de sciatica S1, durerea cuprinde partea posterioara a fesei, partea posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Achile, calcâiul si regiunea plantara.

Aceasta topografie a iradierii durerii nu este totdeauna asa de completa astfel încât nu putem sa precizam radacina afectata numai pe baza descierii durerii de catre bolnav.

Bolnavul acuza deseori parestezii (amorteli, furnicaturi) în membrul inferior având o topografie similara cu cea a durerii; rareori prin interogatoriu aflam ca bolnaviil prezinta si tulburari sfincteriene minore.

Durerea se calmeaza prin repaus, în special repaus la pat astfel încât deseori bolnavul se poate odihni în timpul noptii; eforturile si miscarile din timpul zilei, tusea si stranutul maresc intensitatea durerii.

·       Simptome obiective

Examinând bolnavul care se afla în picioare constatam o atitudine antalgica mai ales în cazul sciaticii prin hernia discului L4 – L5, trunchiul fiind înclinat catre partea opusa celei dureroase; se remarca o stergere a lordozei lombare, o scolioza (consecutiva pozitiei antalgice amintite) si contractura unilaterala a musculaturii vertebrale sacrolombare.

Miscarile coloanei vertebrale sunt extrem de dureroase si mai ales flexia anterioara a trunchiului si înclinarea laterala catre partea dureroasa.

Mersul obisnuit de regula nu este afectat în schimb se observa dificultati în mersul pe vârfuri (semnul “poantei” sugestiv pentra sciatica S1) sau mersul pe calcâi (semnul “talonului” din sciatica L5).

Examinând bolnavul în decubit dorsal se constata prezenta semnului Laseque (ridicarea membrului inferior întins provoaca o durere vie a coapsei si a gambei); prin aceasta manevra se realizeaza o elongatie a nervului sciatic. Pentru a realiza aceasta elongatie prin manevre mai putin cunoscute (în scopul evitarii unei participari subiective) se practica manevra Laseque inversata; dupa ce am fixat în rectitudine cele doua membre inferioare pe planul patului se cere bolnavului sa treaca în pozitie sezând; în caz de sciatica reala miscarea este net limitata de durere.

Manevra Brogard si testul Flepping servesc aceluiasi obiectiv.

În cazul testului Flepping bolnavul este asezat pe marginea patului cu membrele inferioare atârnând, iar gamba se extinde fata de coapsa; în caz de sciatica, aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea coloanei catre spate. Se realizeaza de asemenea studiul sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare; se constata o hipoestezie (scaderea sensibilitatii cutanate) superficiala mai ales pe regiunea dorsala a piciorului si pe fata externa a gambei în sciatica L5; hipoestezia “în sa” este sugestiva pentru compresia cozii de cal.

În sciatica L5 la examenul obiectiv se constata un deficit motor al extensorului halucelui si a muschilor lojii anteroexterne; în sciatica S1 se observa mai rar un deficit al muschilor lojii posterioare a gambei (flexori plantari). Refexul Achilian poate fi diminuat sau abolit în sciatica S1.

Examinând bolnaviil în decubit ventral se poate evidentia semnul “soneriei”: presiunea spatiului paravertebral corespunzator discului patologic (L4 – L5 sau L5 – S1) declanseaza o durere vie, analoga celei de care sufera spontan bolnaviil; se constata uneori hipotrofie musculara succedând unui deficit motor prelungit.

EXAMENE OBIECTIVE:

·       Pozitia antalgica (trunchiul înclinat de partea opusa durerii)

·       Contractura musculara

·       Dificutati în mersul pe vîrfuri si calcîie; mersul obisnuit, de regula nu este afectat

·       Mobilitatea coloanei vert. este mult redusa (testul Schober, distanta degete-sol)

·       Manevra Lasegue este (+) cînd ridicarea mb. inf. fata de planul patului se face la mai putin de 90 grade.

·       Examenul radiologic (fata si profil) poate fi normal sau poate arata: rectitudinea coloanei lombatr, stergerea lordozei, scolioza antalgica, pensarea discului lezat.

Evolutie

Folosind mijloacele terapeutice actuale în cea mai mare parte din cazuri disparitia durerilor apare între 2 saptamâni si o luna. De obicei dupa aceasta perioada persista parestezii care pot sa dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor si a contracturilor musculare este legata în mod obisnuit de formele cu evolutie mai prelungita. Aceeasi mentiune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii mai tineri.

Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai în mod trecator sensibile. Dintre aceste cazuri se remarca formele de sciatica cu nevrita sau sciatica paralizanta.

Prognosticul este pozitiv.

Tratamentul profilactic este deosebit de important. Masurile profilactice urmaresc întarirea aparatului musculo-ligamentar, calirea organismului, marirea rezistentei la eforturi si evitarea factorilor patogeni.

Conditiile de munca sunt deosebit de importante astfel încât trebuie evitate traumatismele, eforturile exagerate, solicitarea fara rost a coloanei lombare (ridicarea de jos a unor obiecte grele, cu genuchii întinsi), expunerea îndelungata la frig etc.

În cazurile în care unii bolnavi de sciatica, prin natura profesiunii lor, articulatia lombo-sacrata este mult solicitata, se recomanda schimbarea profesiunii.

TRATAMENT:

·       Repaus la pat pe un plan dur

·       AINS, analgezice

·       Decontracturante, miorelaxante (mydocalm, clorzoxazona, diazepam)

·       Corticoterapie în formele hiperalgice

·       Trat. chirurgical: extirparea nucleului pulpos herniat. Este indicat în formele hiperalgice, în cele prelungite (3 luni de trat. medicamentos), în formele recidivante si de urgenta (24-48 ore) în sciatica paralizanta si în cea însotita de tulburari sfincteriene.

·       Fizioterapia este folosita pentru recuperare, dupa terminarea episodului dureros. Sunt indicate exercitii de gimnastica, înot, ciclism.

Cap IV – BOLI DIFUZE ALE TESUTULUI CONJUNCTIV ÎNSOTITE DE MANIFESTARI ARTICULARE

1.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (diseminat)

= proces inflamator cronic difuz ce afecteaza numeroase organe (piele, articulatii, sistem nervos, etc)  caracterizata prin productia unei game largi de autoanticorpi.

·       Evolueaza cu perioade de exacerbari si remisiuni

·       Este mai frecventa la femei (80-90%)

·       Incidenta maxima între 15 -45 ani.

ETIOLOGIE: este necunoscuta, dar sunt implicati factori genetici, hormonali (anticonceptionalele agraveaza boala, nivelul crescut al estrogenilor creste activitatea imuna), imunologici, de mediu (razele ultraviolete, virusuri, medicamente).

PATOGENIE: producerea în exces de autoanticorpi îndreptati împotriva tuturor structurilor celulare (nucleu si componente citoplasmatice). Dintre acestia, anticorpii antinucleari sunt de cea mai mare importanta pentru diagnostic. Anticorpii sunt de tip Ig M si Ig G, si sunt sintetizati de limfocitul B (care la bolnavul cu LES are o capacitate de proliferare spontana de 8-9 ori mai mare decît la o persoana sanatoasa). Ei formeaza complexe imune ce se depun la nivel tuturor tesuturilor, determinînd o inflamatie cronica.

TABLOU CLINIC: este variat datorita interesarii multisistemice.

·       Manif. generale: febra, astenie, scadere ponderala, anorexie.

·       M. osteo-articulare si musculare: apar la 90% dintre bolnavi. Artrita este simetrica, afecteaza artic mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene),dar si cele mari ( pumni,coate, genunchi), cu redoare matinala, este reversibila si fara deformari. Nu exista eroziuni osoase ca în PR. Mialgiile sunt frecvente.

·       M. cutanate: caracteristic este eritemul ”în fluture”(pe piramida nazala si proeminentele malare) ce apare îndeosebi dupa expunerea la soare. Eritemul se poate extinde si pe alte zone expuse la soare (frunte, barbie, decolteu).

·       Afectarea seroaselor: pleurezie, pericardita, mai rar peritonita.

·       M. renale: glomerulii renali sunt prima tinta a depunerii de complexe imune. Se manifesta cu proteinurie, hematurie, azotemie.

·       M. cardiovasculare: în boala lupica sunt afectate toate cele 3 tunici ale inimii. De asemeni sunt afectate coronarele (ce determina infarct miocardic la o femeie tînere supusa unei corticoterapii prelungite) si venele (tromboflebitele pot fi prima manifestare a bolii).

·       M. pulmonare: în special a interstitiului pulmonar, manifestate prin dispnee, cianoza.

·       M. neuropsihice: reprezinta una dintre manif severe ale LES si apare la aprox 50% dintre bolnavi; convulsii, tulburari de personalitate, confuzii, halucinatii, anxietate, reactii paranoide sau schizofrenice. Ele pot fi induse si de corticoterapia prelungita. De asemeni mai pot apare paralizii de nervi cranieni, accidente vasculare cerebrale, meningite aseptice, neuropatii.

·       M. digestive: greata, anorexie, varsaturi, dureri abdominale, hepatomegalie.

EXPLORARI DE LABORATOR:

·       Anemia datorita hemolizei autoimune

·       Leucopenia (anticorpi antileucocitari) sub 4000/mmc

·       Trombocitopenia (ac. antitrombocitari)

·       Anomalii ale coagularii (ac. anti-factori de coagulare) manifestate prin tromboze, mai rar prin hemoragii.

·       VSH crescut în fazele acute

·       Anomalii imunologice = autoanticorpi, în speciali cei antinucleari a caror prezenta este esentiala pentru diagnostic.

TRATAMENT:

·       Masuri generale: evitarea expunerii la soare, transfuziilor de sînge, anumite medicamente. Sarcina este permisa dupa o perioada de acalmie de 3 ani.

·       AINS (aspirina, indometacinul, ibuprofen) sunt indicate în formele usoare cu febra si manifestari articulare

·       Antimalarice de sinteza (clorochina)au efect favorabil asupra manif. cutanate si articulare. Pacientul trebuie suprevegheat oftalmologic la fiecare 6 luni deoarece pot apare modificari retiniene si corneene ce pot fi ireversibile.

·       Corticoterapia este folosita în cazul afectarilor viscerale multiple.

·       Imunosupresoarele se folosesc în cazul rezistentei cortizonice sau în cazul afectarii renale severe.

EVOLUTIA: eate dependenta de leziunile renale, neurologice si cardiace. 65% din bolnavi supravietuiesc la 10 ani de la diagnostic.

LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS

O serie de medicamente sunt implicate fie în aparitia unui sindrom asemanator bolii lupice, fie în exacerbarea suferintei preexistente, fie numai în aparitia anticorpilor antinucleari. Medicamentele sunt: hidralazina, procainamida (folosite în tratamentul tulburarilor de ritm), izoniazida (antituberculos), anticonceptionale orale, saruri de aur, tetracicline, etc.

Manifestarile clinice sunt asemanatoare cu cele din LES, cu deosebirea ca afectarea renala nervoasa este extrem de rara. Simptomatologia dispare frecvent dupa întreruperea administrarii medicamentului.

Tabloul serologic este asemanator cu cel al bolii lupice, dar anticorpii antinucleari apar mai rar. În schimb apar anticorpi antihistone.

2. POLIMIOZITA (PM)

= boala inflamatorie cronica a muschiului scheletic striat, ce afecteaza simetric musculatura centurilor, a extremitatilor, m. posteriori ai gîtului si m. faringelui.

·       Frecventa bolii în populatie este redusa

·       Debuteaza în 2 perioade: 10-14 ani si 45-55 ani;

·       Cauza este partial cunoscuta; este considerata o boala autoimuna în care fibra musculara striata nu este recunoscuta ca “self” (proprie), de aceea apar autoanticorpi. PM se asociaza cu alte boli autoimune.

TABLOU CLINIC:

1.    Manif. musculare: sunt cele mai frecvente (90%):

·       Slabiciune musculara la nivelul musculaturii centurilor si musculaturii proximale a extremitatilor instalata lent, cu caracter simetric, producînd dificultati în urcatul si coborîtul scarilor, ridicarea bratelor deasupra capului si pieptanat. Afectarea m. posteriori ai capului face dificila ridicarea capului de pe perna si mentinerea pozitiei ortostatice.

·       Durere musculara spontana si la palpare

·       Tumefiere musculara urmata de atrofie

·       Contractura musculara

2.    M. cutanate (40%): edem palpebral superior si eruptie cutanata pe fata, gît, torace anterior si suprafata de extensie a extremitatilor.

3.    M. viscerale:

·       Gastrointestinale: disfagie, dureri abdominale

·       Pulmonare: insuf. respir. prin afectarea musc. respiratorii extrinseci, disfonie

·       Cardiace: miopericardita

4.    M. generale: febra, artralgii, inapetenta, scadere ponderala

PARACLINIC:

·       Cresterea enzimelor de origine musculara: creatin-fosfo-kinaza (indicator al necrozei musculare)

·       Investigatii imunologice (autoanticorpi)

·       Probe biologice de inflamatie: VSH, fibrinogen, leucocite, prot. C rectiva, alfa-2-globuline

·       Electromiografia

·       Biopsia musculara

TRATAMENT:

·       Corticoterapia

·       Imunosupresoare (metrotrexat, ciclofosfamida)

PROGNOSTIC: relativ bun. Supravietuirea la 10 ani este de 75%. Rata de supravietuire este redusa cînd PM se asociaza cu alte boli autoimune.

3.    SCLERODERMIA (SD)

= boala a tes. Conjunctiv cu afectare multisistemica, caracterizata prin obliterari ale capilarelor si arterelor mici, precum si o productie exagerata de colagen.

·       Este de 3 ori mai frecventa la femei

·       Debut între 25 – 40 ani

·       Frecventa bolii este redusa

·       Desi cauza este necunoscuta, sunt implicati în producerea sa factori imunologici, genetici, toxici (expunere prelungita la hidrocarburi aromate, policlorura de vinil) si nervosi (emotii, stress).

TABLOU CLINIC:

·       Debuteaza printr-un sindrom vasomotor paroxistic, declansat de frig, anxietate sau stres (sdr. Raynaud). El poate precede cu luni sau ani aparitia SD si evoluaza în 3 faze:

I.                   Sincopala = întrereperea brusca a circulatiei arteriale la degetele mîinii (foarte rar la picioare) face ca tegumentul sa devina rece, palid, cu aspect cadaveric; dureaza cîteva minute.

II.                Asfixica = reluarea circulatiei iar pielea devine albastrui cianotica;

III.             Hiperemica = înrosirea pielii

·       Ulterior pielea capata aspect ceros, rigid si întins, cu pierderea elasticitatii, stergerea pliurilor si aderarea la planurile profunde. Cel mai frecvent sunt afectate degetele mîinii carora li se reduce mobilitatea în articulatiile interfalangiene si ramîn fixate în semiflexie.

·       Afectarea fetei face ca aceasta sa capete un aspect imobil, cu stergerea pliurilor, subtierea nasului, buzele strînse, împiedicînd deschiderea larga a gurii.

·       Afectarea articulara se manifesta prin artralgii, fara semne de artrita (datorate colagenizarii sinovialei), cu reducerea mobilitatii.

·       Afectarea organelor:

·       Esofag -à disfagie (scade motilitatea), dureri epigastrice

·       Stomac, intestine = scaderea peristaltismului, formare de diverticuli, sdr. de malabsorbtie

·       Plamîn = dispnee progresiva, fibroza interstitiala

·       Rinichi = sunt cele mai severe, datorate afectarii arterelor si arteriolelor

·       Cord (miocard si pericard)

PARACLINIC:

·       Teste imunologice: crioglobuline, anticorpi antinucleari

·       Teste biologice de inflamatie

·       Examen histologic (biopsia pulpei degetului)

·       Evaluarea afectarii generale

TRATAMENT:

·       Vasodilatatoare capilare

·       Antifibrinolitice (D-penicilamina, colchicina): reduc îngrosarea pielii si scade productia de colagen

·       Imunosupresoare

·       Corticoterapie (în afectarile organice)

EVOLUTIE sI PROGNOSTIC: sunt rezervate, putînd apare atît ameliorari cît si agravari spontane. Coafectarile viscerale (respiratorii, cardiace, renle)reprezinta cauza mortii la multi bolnavi.

4. Periarterita nodoasa

·       este o boala inflamatorie a peretelui vascular (vasculita). Afecteaza arterele medii si mici, in special in zonele de bifurcatie. Leziunile inflamatorii evoluaza catre cicatrizare. Arterele cele mai frecvent afectate sunt ale: rinichiului (85% din cazuri), inimii (75%), tubului digestiv, pancreas, sistem nervos, tegument.

·       Incidenta maxima este dupa 40 ani, afectind mai ales barbatii (M/F = 3/1).

Tabloul clinic exprima semne caracteristice inflamatiei si semne de ischemie a organelor afectate.

·       Semne generale: febra, pierdere ponderala, alterarea starii generale.

·       Suferinta musculo-articulara (50% din cazuri) se exprima prin artralgii, artrita, milagii (fara atrofie musculara). Ele se datorea za trecerii complexelor imune circulante din singe in sinoviala.

·       Semne clinice ale organelor afectate: renale, cardiace, digestive.

Tratament: cortizon pe termen lung.

Durata de supravietuire a bolnavilor: 50% la 5 ani. Decesul se produce printr-o complicatie renala sau cardiaca.

Cap V – Manifestari reumatice in diverse boli

SARCOIDOZA: dezvoltarea de granuloame in diverse organe, dar mai ales in plamini si ganglionii mediastinali.

·       Este o boala a adultului tinar.

·       15-20% dintre bolnavi au si manifestari reumatice (osoase, artculare, musculare):

·       leziunile articulare se datoreaza inflamatiei tranzitorie a sinovialei; afecteaza articulatiile mari, iar semnele clinice sunt de tip artritic.

·       Lez osoase sunt rare (sub 5% dintre bolnavi) si apar sub forma de chisturi intraosoase, uneori dureroase, cel mai frecvent la degetele miinii.

·       Lez musculare sunt si mai rare, asimptomatice.

LEUCEMII: exista o modificare a raportului os cortical/os trabecular (maduva hematogena) in favoarea acestuia din urma. De aceea, osul cortical se subtiaza iar spatiile intratrabeculare se largesc determinind dureri osoase si articulare. Datorita sindromului hemoragic apare hemartroza.

In mielomul multiplu (plasmocitoza), datorita leziunilor osteolitice apar fracturi spontane.

HEMOFILIE: apare singerare articulara (hemartroza) cu depuneri de hemosiderina la nivelul sinovialei si aparitia artropatiei. In tipul episodului hemoragic bolanavul acuza durere, redoare articulara la nivelul articulatiilor mari. De obicei este afectata aceeasi articulatie care, in final, va fi fibrozata, anchilozata.

Tratamentul hemartrozei:

·       Imobilizarea articulatiei

·       Punga cu gheata

·       Sinovectomie chirurgicala sau artroscopica

·       Gimnastica medicala si fizioterapie

ACROMEGALIA (exces de hormon de crestere): dezvoltarea exagerata a tuturor tesuturilor. Astfel apare:

·       hipertrofia capsulelor (datorita ingrosarii sinovialei) determina hipermobilitate articulara

·       hipertrofia cartilajului determina proeminenta mandibulei, ingrosarea oaselor frontale, a metacarpienelor si falangelor distale, creste diametrul toracic antero-posterior, modificarea vocii (cartilagiile laringelui).

·       Ulterior, cartilajul sufera modificari degenerative precoce ducind la deformare articulara, reducarea mobilitatii, formarea de osteofite, calcificari ale insertiilor tendinoase.

PSOARIAZIS: afectiune cutanata cronica ce apare la 1-2% din populatia generala.

Cauze: necunoscute, dar sunt incriminati: stressul, agenti infectiosi, factor genetic (HLA).

o La 75% din cazuri apar primele leziunile cutanate

o 15% au debut simultan al lez. cutanate si artic.

o 10% debuteaza prin lez. artic.

La 20-25% dintre bolnavi (mai frecvent la barbati) apare artroza psoriazica caracterizata anatomo-patologic prin inflamatia sinovialei, eroziunea marginilor articulare, fibroza, osteoliza.

Exista mai multe tipuri de manifestari artic:

- oligoartrita asimetrica, ce afecteaza numai artic. interfalangiene distale ( este cea mai frecventa forma, 47%)

- poliartrita simetrica a artic. mari (25%)

- artrita mutilanta (foarte rar), cu distrugerea totala a ultimei falange

- spondilartropatie (afectarea coloanei vert.) la 23% din cazuri, cu semne clinice sterse.

Tipul de afectare articulara nu este definitiv.

Alte manifestari: cutanate, oculare.

Diagnosticul precoce este dificil.

Tratam.: AINS (mai ales aspirina) au efect favorabil pt. artic., dar pot agrava lez. cutanate. Metotrexatul are efect favorabil pe ambele leziuni.

Pronostic:

- evolueaza cu perioade de acutizare si remisiune.

- 5% dintre bolnavii cu artrita psoriazica dezvolta forma mutilanta

- progn. negativ au: tinerii, cei cu afectarea excesiva a pielii si forma poliartic.

Cap. VI – Boli metabolice ale tesutului osos

1.    OSTEOPOROZA

= reducerea masei de os (a matricei osoase de colagen) , urmata de o crestere a riscului fracturilor.

Dupa 50 ani începe o rezorbtie osoasa fiziologica, masa scheletica scazînd la ambele sexe cu 0,3-0,7% pe an, datorita reducerii activitatii osteoblastilor.

Organizatia Mondiala a Sanatatii considera osteoporoza  ca fiind una din bolile majore ale epocii moderne, în ceea ce priveste morbiditatea, mortalitatea si costurile (atît ale pacientilor, cît si ale societatii). Se apreciaza ca în urmatorii 20 de ani se va dubla numarul cazurilor de osteoporoza, crestere proportionala cu marirea sperantei de viata a oamenilor.

Osteoporoza este cea mai importanta cauza de fracturi la populatia vîrstnica, mai ales in tarile dezvoltate.

În aparitia osteoporozei intervin urmatorii factori de risc:

-   Nivelul maxim de os acumulat pîna în decadele 3-4 de viata; acest “capital” osos este influentat de: amprenta genetica, sex, alimentatie, rasa, activitate fizica,etc;

-   Modificari endocrine (menopauza);

-   Ereditate (familii de osteoporotici);

-   Perioade lungi de denutritie (prizonierat, saracie)

-   Fumatul

-   Alcool excesiv

-   Sedentarismul

-   Traumatisme (mai frecvente la vîrstnici datorita tulburarilor circulatorii cerebrale, deficitului neuromuscular, folosirii sedativelor în exces, etc)

CLASIFICARE:

1.    O. primara:

·       tip I (postmenopauza) : apare la femei dupa încetarea functiei gonadice; intereseaza în special osul spongios si predispune la fracturi si tasari vertebrale; se datoreaza cresterii activitatii osteoclastolor si se însoteste de valori mari ale calciuriei.

·       tip II (senila): se pierde os cortical, de aceea se produc mai frecvent fracturi de sold. Afecteaza în egala masura barbati si femei. Se datoreaza scaderii activitatii osteoblastilor.

2.    O. secundara:

·       Boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipercorticism, hipogonadism).

·       Deficiente nutritionale (malnutritie severa, sindrom de malabsorbtie, deficienta de calciu)

·       Medicamente (corticosteroizi, anticonvulsivante)

·       Factori genetici: Osteogenesis imperfecta (sinteza unui colagen anormal)

·       Inactivitate fizica si imobilizare prelungita: exercitiul fizic în conditii de gravitatie este cel mai important factor în mentinerea echilibrului procesului de remodelare a osului. . O imobilizare completa de 6 luni produce o pierdere a unei treimi din masa osoasa preexistenta. Reducerea marcata a gravitatii (zboruri cosmice) duce la o pierdere rapida a masei osoase

Osteoporoza idiopatica (care nu are o cauza definita) este tipul etiologic cel mai frecvent, reprezentînd peste 75% din totalitatea cazurilor. Ea afecteaza 70 – 80% dintre femei (O. postmenopauza) si 60% dintre barbati (O. senila). Osteoporoza idiopatica a adultului si cea juvenila sunt rar întîlnite.

Osteoporoza secundara are cel putin 6 forme etiologice, dintre care, cea mai importanta este cea secundara bolilor endocrine, în special osteoporoza cortizonica din sindromul Cushing si dupa tratamentul cu hormoni glucocorticoizi. Ea este întîlnita la 20% dintre femeile si 40% dintre barbatii care au avut fracturi.

ANATOMIE PATOLOGICA

Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea resorbtiei de os, fie de scaderea ratei de formare a osului. Aceasta dezechilibrare a activitatii celulelor osteoblastice si osteoclastice se produce în special prin alterarea mecanismelor de reglare, mai ales prin interventia factorilor hormonali. Dupa modul în care este afectat osul, osteoporoza este împartita în doua tipuri:

·       osteoporoza de tip I, sau trabeculara, a osului spongios care intereseaza în special reteaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadica. Încetarea acestei functii este însotita de o pierdere accelerata de os trabecular care se poate corecta prin administrari hormonale. Osteoporoza trabeculara predispune la fracturi si tasari vertebrale ce apar mai frecvent la femeie dupa menopauza;

·       osteoporoza de tip II în care pierderea de os cortical si trabecular se face proportional. în acest tip numarul de osteoclasti este mai mare ca în tipul I, ceea ce s-ar putea explica printr-o secretie crescuta de parathormon. În tipul II se înscriu mai frecvent fractura de sold ce apar cu frecventa egala la ambele sexe.

MANIFESTARI CLINICE: O. se dezvolta insidios, ceea ce face ca uneori sa fi diagnosticata tardiv, cu ocazia producerii unor fracturi.

·       Durerea se datoreaza microfracturilor, apar predominant pe coloana dorsolombara iar tardiv se poate datora compresiei pe radacinile nervilor spinali.

·       Pierderea progresiva în înaltime: la 15-20 ani de la instalarea menopauzei coloana se curbeaza datorita microfracturilor vertebrale (in jumatatea anterioara a vertebrelor) cu aparitia cifozei.

·       Fracturile osoase: spontane sau provocate de traumatisme minime. Cele mai frecvente fracturi se întîlnesc la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului.

Semnele clinice apar tardiv, dupa o lunga perioada în care pacientii sunt asimptomatici sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza în ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitari fizice mai intense, dar ameliorîndu-se în repaus.

Osteoporoza devine clinic manifesta atunci cînd se pierde cel putin 30% din masa osoasa totala.

Primele semne reale sunt date de aparitia tasarilor vertebrale, care sunt, de fapt, fracturi de corp vertebral. Astfel, apar doua tipuri de dureri (rahialgii):

·       Acute, în regiunea dorsala inferioara si lombara, instalate brusc, de obicei dupa un efort de mica intensitate; ele pot fi foarte intense, necesitînd repaus la pat si se atenueaza progresiv în cîteva saptamîni; ele nu se accentueaza nocturn (ceea ce le diferentiaza de cele maligne);

·       Cronice, aparute în intervalul dintre rahialgiile acute. Ele sunt cvasipermanente, inclusiv în timpul activitatilor casnice si pot fi ameliorate de repaus în decubit dorsal.

În formele avansate de osteoporoza vertebrala pot aparea si dureri cervico-scapulare si ale cutiei toracice (prin fracturi costale).

Cauzele rahialgiei sunt:

·       Tulburarile de statica determinate de microfracturile vertebrale

·       Tulburarile dinamicii vertebrale prin insuficienta anatomico-functionala a tesuturilor de sustinere

·       Alte leziuni degenerative ale coloanei vertebrale

·       Pozitia vicioasa a coloanei

De multe ori, semnele clinice sunt reprezentate direct de complicatiile osteoporazei, cum sunt fracturile. Ele pot aparea spontan sau dupa traumatisme minime. Principalele segmente osoase ce pot prezenta fracturi sunt:

·       Colul femural

·       Vertebrele dorsale inferioare si lombare

·       Oasele bazinului

·       Extremitatea distala a radiusului

Bolnavii cu osteoporoza (mai ales vîrstnicii) sunt adesea obositi, astenici, slabiti, irascibili, deprimati.

EXPLORARI PARACLINICE:

·       Radiografia osoasa este pozitiva tardiv, cind s-a pierdut mai mult de 30% din masa osoasa. Corpii vertebrali devin hipertransparenti, apar tasarile vertebrale frecvente si multiple.

·       Masurarea densitatii masei osoase – este o explorare fidela, ce permite diagnosticul stadiului incipient.

·       Calciuria – este crescuta în osteoporoza postmenopauza.

TRATAMENT:

·       Masuri generale: exercitii fizice pentru cresterea tonusului muscular (mers pe jos 2 km pe zi).

·       Estrogenii (= terapie de substitutie): scad rezorbtia osoasa dar tratamentul trebuie facut cu control ginecologic periodic, deoarece creste riscul neoplaziilor genitale

·       Difosfonatii (Fosamax) cresc densitatea osului si reduc riscul fracturilor, dar dupa tratament îndelungat (mai mult de 2 ani).

·       Aport adecvat de calciu din alimente.

TRATAMENTUL osteoporozei are anumite particularitati:

Tratamentul profilactic include prevenirea caderilor respective prevenirea poticnirilor, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului si a purtarii de greutati si mai ales prevenirea fragilitatii osoase.

Cum 97% din substanta osoasa se constituie înaintea vârstei de douazeci de ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potential de osteoporoza îl constituie fetele tinere a caror asigurare cu calciu este deficitara în toata Europa si al caror calciu este scazut, datorita printre altele si regimurilor pentru slabire; aceste regimuri scad continutul în estrogeni al corpului, reduc aportul de calciu si pot duce la osteoporoza. O atentie deosebita trebuie deci acordata acestei categorii în asigurarea cu suficient calciu. Pentru vârsta de 11-18 ani aceasta trebuie sa fie 800-1200 mg\zi.

·       este inca o problema disputata, mai ales de catre medicii endocrinologi, cei reumatologi si cei ortopezi;

·       vizeaza atit aspectul curativ cit si cel preventiv

·       se va începe dupa efectuarea unui bilant complet ce va stabili tipul de pierdere (os cortical sau trabecular), ritmul pierderii (lent sau accelerat) precum si tipul de osteoporoza si eventualii factori de risc

·       este complex si de lunga durata (3 – 5 ani)

·       trebuie început cît mai precoce (înainte de aparitia fracturilor)

Tratamentul sau prevenirea factorilor de risc implicati in aparitia osteoporozei: fumat, alcool, sedentarism, medicamente (cortizon), diete restrictive, etc.

Osteoporoza poate fi destul de usor prevenita, decît tratata. Printre mijloacele nemedicamentoase recomandate, mai ales pentru femei în perioada de menopauza, se numara gimnastica medicala specifica. Se mai reconda mersul pe jos pe distante de 2-2,5 km / zi si 3 ore de exercitii fizice pe saptamîna. Aceste programe de exercitii fizice regulate de intensitate medie pot duce la cresterea masei osoase.

Preventia cea mai activa trebuie sa se adreseze femeilor în perioada de menopauza, cînd masa osoasa scade foarte rapid. Unele scheme terapeutice recomanda estrogeni pentru perioade foarte mari de timp, chiar peste 5 ani. Se va face frecvent control genital.

Tratamentul curativ. Se adreseaza osteoporozei constituite, pusa în evidenta prin investigatii radiologice si densitometrice si se manifesta clinic prin fracturile de vertebra, col femural, radius, coaste etc. În tratamentul curativ îsi mentin indicatia o buna parte din mijloacele utilizate în profilaxia osteoporozei comune, prezente mai sus: exercitiu fixic, expunerea la razele solare, renuntarea la fumat si la consumul excesiv de alcool, aportul adecvat de calciu în alimentatie, medicamente, fizio-terapie.

Evolutia osteoporozei este imprevizibila, în functie de etiologia sa. În tipurile secundare de osteoporoza, evolutia este favorabila daca se va face tratamentul bolii cauzatoare în paralel cu cel al osteoporozei. Semnele se atenueaza sub tratament, iar invaliditatea este bine tolerata.

Prognosticul este nefavorabil în urmatoarele situatii:

·       Osteoporoza secundara afectiunilor maligne

·       La persoanele cu vîrsta foarte înaintata (peste 70 ani)

·       Cînd au aparut complicatiile (fracturi, mai ales cele de col femural)

·       Osteogenesis imperfecta  (se asociaza cu alte malformatii grave si fracturi multiple)

2. BOALA PAGET A OSULUI

= boala cronica a scheletului caracterizata printr-o structura osoasa anormala, de obicei localizata, constînd în rezorbtie osoasa excesiva urmata de formare exagerata de os nou, dezorganizat si slab functional.

·       Afecteaza populatia de vîrsta medie ti avansata, cu o usoara predominenta la barbati

·       Cauze (ipoteze): inflamatorie, ereditara, neoplazica, traumatica, endocrina;

·       Initial are loc rezorbtia excesiva a osului urmata de formarea exagerata de os nou, anormal structurat, dezorganizat, rapid rezorbit de osteoclastele hiperactive. Între cele 2 procese de liza si formare osoasa nu exista un echilibru perfect.

TABLOU CLINIC:

·       80% din pacienti sunt asimptomatici în momentul diagnosticului (care se stabileste de obicei întîmplator la o radiografie de bazin)

·       durerea segmentului afectat, profunda, sfredelitoare, accentuata nocturn si agravata de presiune locala,

·       deformare osoasa, mai ales a oaselor lungi (a membrelor inferioare), bazin, vertebre, craniu. Oasele lungi devin încurbate (femurul lateral, tibia anterior). Vertebrele cele mai afectate sunt cele lombare, modificînd lordoza normala. Craniul afectat se mareste si se îngroasa.

·       Astenie, adinamie

EXPLORARI:

·       Radiografia ne arata localizarea, extensia, momentul de evolutie.

·       Scintigrafia

COMPLICATII:

·       Fracturi patologice

·       Degenerare sarcomatoasa, mai ales a femurului

·       Litiaza urinara

·       Insuficienta cardiaca cu debit crescut

TRATAMENT:

·       Terapie supresoare cu calcitonina (inhiba rezorbtia osoasa), citotoxice (actioneaza atît pe osteoblaste, cît si pe osteoclaste) si compusi disfosfonati (înlocuieste celulele hiperactive cu o populatie celulara normala).

sursa: scritube.com/medicina/REUMATISMUL-ABARTICULAR

Actul reflex este reactia de raspuns motor sau secretor la actiunea unui excitant.

Arcul  reflex  reprezinta  totalitatea elementelor anatomice care participa

la realizarea unui act reflex si care are caracter innascut. Teoriile clasice admit existenta arcului reflex „deschis”, format din cinci componente (. 48) :

• receptorul – extero, intero sau proprioceptor
• calea aferenta senzitiva
• centrul nervos
• calea eferenta motorie
• efectorul.

Principiul conform caruia fibrele aferente senzitive merg pe calea radaci-nilor posterioare ale maduvei spinarii si fibrele eferente motorii merg pe calea radacinilor anterioare poarta numele de legea BELL – MAGENDIE. Teoriile moderne (ANOHIN, BERNSTEIN) postuleaza existenta arcului reflex „inchis”, arc reflex cu aferentatie inversa sau feed-back in care intensitatea raspunsului este dependenta atat de intensitatea stimulului, cat si de raspunsul insusi, printr-un circuit de retroactiune.

Feed-back-ul poate fi de doua feluri :

• pozitiv, care are rolul de a amplifica perturbatiile
• negativ, care are rolul de a mentine contante perturbatiile. Suportul material al acestei teorii a fost pus in evidenta de BAYLIS si este reprezentat de existenta fibrelor vasomotorii in structura radacinilor posterioare medulare si a fibrelor aferente simpatice in structura radacinilor anterioare medulare.

Dupa I.P.PAVLOV reflexele somatice, vegetative”>reflexele somatice, vegetative”>reflexele se clasifica in :

• reflexe neconditionate 626j95g , innascute, care au ca substrat arcuri reflexe cu centrii situati in etajele inferioare ale S.N.C.
• reflexe conditionate, dobandite in cursul vietii. Ele au caracter temporar si au centrii nervosi la nivelul scoartei cerebrale.

Reflexele neconditionate sunt innascute si sunt prezente la toti indivizii. Ele au centrii nervosi in etajele inferioare ale sistemului nervos central si prezinta o mare importanta in clinica.

A. Reflexele inchise la nivelul maduvei spinarii pot fi mo-nosinaptice, cu arcul reflex format din doi neuroni, unul senzitiv si unul motor, sau pot fi polisinaptice, la care intre cei doi neuroni se interpun si neuroni intercalari.

a.  Reflexele osteotendinoase, proprioceptive sau miotatice sunt reflexe simple, monosinaptice, bineuronale, cu perioada scurta de latenta de 6 – 9 msec. Ele sunt declansate de intinderea muschilor, care reactioneaza printr-o contractie prompta, motiv pentru care se mai numesc si reflexe de intindere (stretch reflex). Este suficienta o intindere de 20 – 30 de microni pentru a se obtine o contractie musculara.

Materiale necesare  –  ciocan de reflexe (. 49)

Tehnica de lucru  -  se percuta strict tendonul muschiului explorat si se obtine ca raspuns o simpla contractie musculara, fara deplasarea segmentului corespunzator, sau se obtine o miscare, a carei amplitudine variaza (. 50)

. 49. Ciocane de reflexe.

. 50. Tehnica de executare a reflexelor

osteotendinoase.

Valoarea semiologica a reflexului depinde de conditiile in care este cer-cetat reflexul, si anume :

• regiunea examinata trebuie sa fie descoperita, excitantul trebuind sa fie aplicat direct pe piele
• integritatea formatiunilor anatomice (piele, tendon, articulatie, muschi, os)
• musculatura regiunii respective trebuie sa fie intr-o stare de relaxare absoluta
• percutia trebuie sa fie executata numai pe tendon
• cercetarea se face obligatoriu bilateral, ativ
• temperatura mediului ambiant trebuie sa fie optima si constanta.

Importanta reflexelor osteotendinoase consta din :

• realizarea starii de semicontractie permanenta a musculaturii, respectiv tonusul muscular
• mentinerea musculaturii la o lungime constanta in repaus
• mentinerea pozitiei corpului si a membrelor.

Pentru realizarea unei relaxari cat mai optime a musculaturii se poate executa una din urmatoarele manevre :

-  procedeul JENDRASSIK (. 51), in care subiectul realizeaza o contractie musculara intr-un teritoriu situat la distanta de muschii examinati. Cel mai frecvent subiectul este pus sa inclesteze mainile una de alta si sa exercite o tractiune divergenta asupra lor

. 51. Procedeul JENDRASSIK.

         -  procedeul hiperpneii (DRAGANESCU), in care subiectul executa miscari respiratorii ample si hiperpneice

-  intretinerea unei discutii in cadrul carei examinatorul pune intrebari asupra unor detalii anamnestice

-  in decubit dorsal, subiectul trebuie sa apese cu calcaiele pe ul patului.

Reflexul pectoral  (C5 – T1) se executa prin percutarea tendonului marelui pectoral. Se obtine ca raspuns abductia si rotatia interna a bratului.

Reflexul scapulo-humeral  (C4 – C5) se executa prin percutarea marginii omoplatului. Se obtine ca raspuns retractia omoplatului.

Reflexul medio-pubian  (T6 – T12, L2 – L3) se executa prin percutarea simfizei pubiene, subiectul fiind in decubit dorsal. Se obtine ca raspuns adductia coapselor si contractia dreptilor mari.

Reflexul bicipital  (C5 – C6) (. 52) se executa prin percutarea tendo-nului muschiului biceps la nivelul plicii cotului, subiectul avand antebratul usor flectat pe brat, sustinut in aceasta pozitie de examinator. Se obtine ca raspuns flexia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei muschiului biceps brahial.

Reflexul tricipital  (C6 – C7) (. 53) se executa  prin percutarea tendo-nului muschiului triceps deasupra olecranului, subiectul avand antebratul flectat pe brat la 90 de grade si mana orientata in jos, cu sustinerea bratului de catre examina-tor. Se obtine ca raspuns extensia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei muschiului triceps brahial.

. 52. Reflexul bicipital.             . 53. Reflexul tricipital.

Reflexul stilo-radial  (C5 – C6) (. 54) se executa prin percutarea apofizei stiloide a radiusului, subiectul avand antebratul in usoara flexie si pronatie, sustinut de examinator  Se obtine ca raspuns flexia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei muschiului lung supinator.

. 54. Reflexul stiloradial.

Reflexul cubito-pronator  (C7 – C8) se executa prin percutarea apofizei stiloide a cubitusului (ulnei), subiectul avand antebratul in usoara flexie si pronatie, la fel ca la reflexul stilo-radial. Se obtine ca raspuns pronatia antebratului.

Reflexul rotulian  sau patelar  (L2 – L4) (. 55) se executa prin percu-tarea tendonului rotulian, inferior de rotula, subiectul fiind in decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si tele sprijinite de pat sau in pozitie sezand la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia gambei pe coapsa, ca urmare a contractiei muschiului cvadriceps.

. 55. Reflexul rotulian.                  . 56. Reflexul achilian

Reflexul achilian  (S1 – S2) (. 56) se executa prin percutarea tendonu-lui achilian, subiectul fiind in decubit ventral, cu gamba flectata pe coapsa si pi-ciorul flectat pe gamba, examinatorul sustinand gamba sau in pozitie in genunchi la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia piciorului, ca urmare a con-tractiei muschiului triceps sural.

. 57. Variante de executare a reflexelor rotulian si achilian.

Reflexul medio-tar (S1 – S2) se executa prin percutare la nivelul regiunii mijlocii a tei, subiectul fiind in aceeasi pozitie ca si in cazul reflexului achilian. Se obtine ca raspuns extensia piciorului, ca urmare a contractiei muschiului triceps sural.

Interpretare  –  examinarea reflexelor osteotendinoase este utilizata in practica medicala datorita faptului ca aceste reflexe furnizeaza informatii privind integritatea arcurilor reflexe medulare si a eficacitatii controlului pe care il exercita etajele nervoase superioare, prin intermediul substantei reticulate, asupra reflectivitatii medulare.

Reflexele osteotendinoase se pot modifica in conditii fiziologice, ele fiind exagerate in caz de emotii intense, sau diminuate in cazul relaxarii fizice sau psihice sau la persoanele varstnice.

La copilul mic, pana la varsta de 3 ani, reflexele osteotendinoase sunt mai vii, mai exagerate, datorita insuficientei mielinizari a fasciculelor piramidale.

In conditii patologice explorarea reflexelor osteotendinoase ajuta la  stabilirea unui diagnostic precis, a prognosticului si la controlul eficacitatii tratamentului aplicat. Hiperreflexia sau exagerarea  reflexelor apare in cazul cresterii excitabilitatii fusurilor neuromusculare, cum se intampla in cazul hemiplegiilor, sau in cazul hiperexcitabilitatii motoneuronilor alfa, prin pierderea controlului frenator exercitat de substanta reticulata. De asemenea poate exprima leziuni ale cailor piramidale.

Hiporeflexia sau diminuarea reflexelor, si areflexia sau abolirea reflexelor apar in cazul leziunilor care compromit, pana la intrerupere totala, arcul reflex. Ele pot apare in cazul leziunilor radacinilor posterioare (in tabes), in cazul leziunilor medulare (poliomielita), in cazul leziunilor radacinilor anterioare (polinevrite), in faza flasca a sindromului piramidal sau in miastenia gravis.

b.  Reflexele cutanate  se examineaza excitand tegumentele cu un ac bont prin zgariere, fara producere de leziuni. Reactia de raspuns este, in principiu, o contractie musculara.

Reflexele cutanate abdominale se executa prin excitarea tegumentului la nivel abdominal, din afara spre inauntru, la diferite nivele, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate si musculatura abdominala relaxata. Se obtine ca raspuns contractia musculaturii abdominale corespunzatoare.

Reflexele cremasteriene (L1 – L2) se executa prin excitarea tegumentelor de la nivelul fetei supero – interne a coapsei, subiectul fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara abductie si rotatie externa. Se obtine ca raspuns ridicarea testiculului de aceeasi parte, ca urmare a contractiei muschiului cremasterian.

Reflexul cutanat tar  (S1 – S2) (. 58) se executa prin excitarea marginii externe a tei, de la calcai spre degete. Se obtine ca raspuns flexia tara a degetelor.

. 58. Reflexul cutanat tar. A – raspuns normal; B – raspuns patologic (semn BABINSKI); C – traseul tar al stimularii cutanate.

Reflexul anal extern  (S1) se executa prin excitarea cu vata a tegumen-telor din apropierea anusului. Se obtine ca raspuns contractia sfincterului anal extern.

B. Reflexele inchise la nivelul bulbului sunt reflexe care isi au centrii in nucleii bulbari.

Reflexul velo-palatin (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei valului palatin. Se obtine ca raspuns contractie musculara si aparitia senzatiei de greata.

Reflexul faringian  (IX, X) se executa prin excitarea mucoasei faringiene si se obtine ca raspuns contractia musculaturii faringelui si aparitia senzatiei de greata.

C. Reflexele inchise la nivelul puntii au in general caracter de aparare si de orientare.

Reflexul nazo-palpebral  (V, VII) se executa prin percutarea radacinii nasului, subiectul fiind cu ochii deschisi. Se obtine ca raspuns inchiderea ochilor, prin contractia muschiului orbicular.

Reflexul maseterin  (V, V) (. 59) se executa prin percutarea mento-nului, subiectul avand gura intredeschisa. Se obtine ca raspuns inchiderea gurii, prin contractia muschilor maseteri.

. 59. Reflexul maseterin.

Reflexul conjunctival  (V, VII) se executa prin excitarea conjunctivei cu un tampon de vata. Se obtine ca raspuns reactia de clipire.

Reflexul corneean  (V, VII) (. 60) se executa prin excitarea corneii. Se obtine ca raspuns reactia de clipire, cu o frecventa de 2 – 10 / sec.

. 60. Reflexul corneean.

Reflexul audio-oculogir consta din intoarcerea privirii in directia unui zgomot.

D. Reflexele inchise la nivelul mezencefalului pot fi reflexe vegetative sau pot face parte din categoria reflexelor complexe ale trunchiului cerebral.

Reflexul fotomotor  consta din contractia pupilei la lumina, prin actiunea musculaturii circulare a irisului. Reflexul este consensual (concomitent la ambele pupile) datorita incrucisarii partiale a fibrelor nervilor optici. Se executa cu ajutorul unui spot luminos care se proiecteaza direct in ochiul subiectului.

Reflexul pupilar de acomodare la distanta consta din contractie pupilara, concomitent cu bombarea cristalinului, la apropierea obiectivului de ochi. Reflexul este de asemenea consensual.

Trunchiul cerebral are roluri importante in mentinerea pozitiei corpului in spatiu si in mecanismele de pastrare a echilibrului, roluri pe care le realizeaza printr-o serie de reflexe complexe ale caror centrii se afla in cea mai mare parte in mezencefal

Mentinerea pozitiei corpului se realizeaza prin doua tipuri de reflexe :

• reflexe statice, care mentin pozitia in repaus
• reflexe stato-kinetice, care mentin pozitia in timpul deplasarii.

Reflexele statice sunt implicate in mentinerea pozitiei normale si a echilibrului normal al corpului in mod involuntar, cu ajutorul unor stimulilor al caror punct de plecare se afla in diferitele posturi ale corpului sau ale segmentelor. Un rol important in cadrul acestor reflexe revine pozitiei capului, in care receptorii vizuali si vestibulari transmit informatiile pentru a fi prelucrate.

Reflexele statice se impart in :

• reflexe de postura, care regleaza distribuirea tonusului la nivelul musculaturii corpului si prin aceasta determina mentinerea unei anumite pozitii
• reflexele de redresare, care cuprind totalitatea reactiilor prin care se poate relua pozitia normala dintr-o pozitie neobisnuita.

Reflexele de postura sunt cele care asigura pozitia normala a corpului si echilibrul in miscare. Ele se inchid la diferite nivele ale sistemului nervos central si au camp receptor la nivelul canalelor semicirculare, al utriculei si propriocep-torilor.

Reflexele de postura generale se declanseaza prin fenomenul de „impingere”, subiectul fiind in ortostatism. Impingerea subiectului inapoi determina contractia musculaturii extensoare a membrelor inferioare si a musculaturii abdominale, in timp ce impingerea subiectului inainte determina contractia musculaturii flexoare a membrelor inferioare.

-  reflexele tonice cervicale apar in urma coborarii capului (flexie) si se manifesta prin diminuarea tonusului musculaturii extensoare a membrelor, in timp ce extensia capului produce efecte inverse. Excitatiile care determina declansarea acestor reflexe pleaca din primele trei perechi de radacini posterioare cervicale (C1 – C3).

Reflexele de postura locale pot fi :

              -  reflexul de postura al bicepsului se examineaza cu subiectul in decubit dorsal. Flexia pasiva a antebratului pe brat determina contractia si punerea in evidenta a muschiului biceps brahial.

              -  reflexul de postura a gambierului anterior se examineaza cu subiectul in decubit dorsal. Se imprima o miscare de flexie a piciorului pe gamba si se evidentiaza contractia muschiului gambier anterior si a tendonului sau inferior, care se mentine si dupa eliberarea piciorului.

              -  reflexul de postura a halucelui se examineaza cu subiectul in decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse. Se imprima o miscare pasiva de flexie dorsala a halucelui si se evidentiaza tendonul extensorului halucelui. Dupa eliberarea halucelui contractia musculara mai persista cateva secunde.

              -  reflexul de postura al muschiului semitendinos se executa cu subiectul in decubit ventral. Se imprima o miscare brusca de flexie a gambei pe coapsa, urmata, dupa eliberarea gambei, de persistenta contractiei muschiului semitendinos

              -  reactia de magnet apare atunci cand se atinge ta, deci prin stimulare exteroceptiva. Membrul atins intra in extensie, muschii  spatelui si ai gatului se contracta. Reactia se pune bine in evidenta la animalul decerebrat, mai ales la pisici sau caini, asezati in decubit dorsal.

              -  reactia de sustinere este produsa de excitatiile proprioceptive ce iau nastere prin contrapresiunea solului asupra suprafetelor tare in pozitia ortostatica. Este exteriorizata prin extensia membrelor inferioare si este asociata cu o contractia tuturor muschilor membrelor si a muschilor spatelui, Reactia se manifesta foarte evident la animalul decerebrat in pozitie decubit dorsal. In mecanismul reactiei de sustinere intervine reflexul miotatic. In aceasta reactie muschii agonisti se contracta in acelasi timp cu cei antagonisti, ei actionand astfel sinergic, contrar celor ce se intampla in contractiile voluntare.

Reflexele de redresare asigura pozitia normala a capului si trunchiului fata de forta gravitationala.

         -  reflexele de redresare labirintice isi au centrii in nucleul rosu si in substanta reticulata vecina si punctul de plecare la nivelul labirintului. Ele de-termina revenirea capului in pozitie normala indiferent de pozitia pe care o are corpul in spatiu, chiar daca ochii sunt inchisi.

-  reflexele de redresare ale corpului asupra capului sunt pro-duse de excitarea asimetrica a suprafetei corpului si isi au centrii in imediata apropiere a nucleului rosu. Ele determina revenirea capului in pozitie normala prin excitarea inegala a corpului.

-  reflexele de redresare ale corpului asupra corpului sunt declansate de excitatii inegale in cele doua jumatati ale corpului, fara implicarea capului in procesul de redresare.

-  reflexele de redresare a gatului se produc cand capul are pozitii anormale fata de trunchi, redresarea vizand mai intai segmentul superior al corpului si apoi segmentul inferior.

Reflexele stato-kinetice sunt produse de stimularea labirintului prin deplasari ale capului, deplasari ce pot fi liniare sau circulare. Ele mai poarta denumirea de reflexe de accelerare. In cazul deplasarilor liniare rolul principal este jucat de viteza de inaintare, in timp ce in cazul deplasarilor circulare rolul principal il detine acceleratia unghiulare. Punctul de plecare al acestor reflexe este la nivelul canalelor semicirculare.

-  reactia de pregatire la saritura este un fel de reflex labirintic care pune membrele intr-o pozitie ce declanseaza reactia de sprijin de indata ce ele ating solul (semiflexie).

Reflexele conditionate. La baza activitatii nervoase superioare stau tot reactii reflexe, reflexele conditionate, obtinute prin asocierea unui semnal cu un reflex neconditionat si crearea unor legaturi temporare.

Conditiile de elaborare ale reflexelor conditionate sunt

• coincidenta repetata in timp intre excitantul indiferent si cel absolut
• excitantul indiferent trebuie sa il preceada pe cel absolut si trebuie sa aiba o anumita intensitate minima sesizabila
• scoarta cerebrala trebuie sa fie libera de alti excitanti si sa fie in stare de veghe.

Orice agenti din natura pot deveni conditionali pentru om in cazul in care exista un receptor, deci orice variatie in plus sau in minus ce survine in mediul in-tern sau extern in timpul starii de veghe poate deveni excitant conditionat in cazul in care aceasta variatie a provocat o modificare in functia celulei corticale.

-  reflexul conditionat de aparare foloseste pentru elaborare ca si excitant neconditionat curentul de inductie, iar ca excitant conditionat un semnal luminos sau sonor. Se aseaza sistemul de semnalizare in fata subiectului, manevrarea aparatului facandu-se fara ca subiectul sa poata vedea. Se asociaza excitarea regiunii dorsale a mainii cu un curent de inductie cu un stimul luminos, cu un interval de 1 – 2 sec intre stimulul luminos si excitarea electrica. Dupa mai multe repetari este suficient stimulul luminos pentru a apare reactia de retragere a mainii. Daca stimulul luminos nu mai este asociat in mod constant cu excitantul electric reflexul se stinge.

-  reflexul conditionat pupilar foloseste pentru elaborare ca excitant neconditionat aprinderea unui bec electric, iar ca excitant conditionat un semnal sonor. Aprinderea becului duce la aparitia reflexa a miozei. Repetand de mai multe ori asocierea dintre stimulul luminos si cel sonor va fi suficient la un moment dat numai stimulul sonor pentru a declansa mioza.

sursa: esanatos.com

Nota: www.elipetromed.ro nu gazduieste acest material, prezentarea pe acest site are caracter stiintific-educational. Recomand cumpararea si lecturarea cu mare atentie a cartii, mai ales de kinetoterapeutii care poseda cabinete individuale de fizio-kinetoterapie.

Lecturare placuta!

A.P.K. Muntenia organizeaza in 2012 programul de educatie continua cu tema: „Laserterapie-baze teoretice si aplicatii practice în terapia de recuperare”.

• Perioada: 28 si 29 ianuarie 2012;
• Numarul maxim de participanti: 30;
• Formator: kinetoterapeut Adela Neamtu, Centrul de recuperare medicale si laserterapie Star Medica, Alba Iulia. Formatorul a urmat cursuri de Laserterapie la Bjorkangs Garden Laser Klinik, Solvesborg, Suedia, în 2008;
• Taxa de participare: 400 lei;
• Diploma eliberata de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare în Domeniul Sanitar, Bucuresti (singurele recunoscute de catre M.S.) – 50 lei
• Termenul limita de achitare a taxei de participare: 15 ianuarie 2012.
• Înscrierea se face doar pe baza achitarii taxei;
• Dupa aceasta data nu se mai accepta înscrieri;
• Programul desfasurarii cursului:

• Sâmbata 28 ianuarie  9.00-18.00
• Duminica 29 ianuarie 9.00-14.00

Participantii trebuie ss-si achite cotizatia pe anul 2012 si daca este cazul, cotizatia restanta pe anii precedenti;

Pentru înscriere, persoane de contact:

Caciulan Elena, tel: 0723.251.565

Daniela Stanca, tel: 0722.839.882