Anatomia sistemului limfatic

Limfa are rolul de a transporta substante nutritive si de a prelua deseurile celulare. Aceasta are o compozitie asemanatoare cu plasma sanguina, din care deriva. Aspectul limfei difera in functie de zona in care se gaseste (de exemplu, la nivel intestinal, aspectul limfei este laptos datorita grasimilor continute). Limfa are rol important in imunitatea organismului uman. Pe langa deseuri si toxine, limfa mai transporta si agenti infectiosi bacterieni si virali care sunt retinuti la nivelul ganglionilor limfatici. Ea intervine in transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor (vaselor) intestinului subtire.

Sistemul limfatic este alcatuit din:

vase limfatice
organe limfatice

Vasele limfatice duc limfa de la tesuturi spre circulatia sanguina. Cele mai mici vase limfatice sunt capilarele (vasele limfatice initiale). Acestea se varsa in precolectoare care la randul lor se varsa in colectoare. Colectoarele sunt reprezentate de ductul toracic si marea vena limfatica

Ductul (canalul) toracic se formeaza in dreptul vertebrei L2 unde se afla cisterna lui Pequet si are un traseu ascendent, de-a lungul coloanei vertebrale, traversand diafragmul prin acelasi orificiu cu aorta. La nivelul gatului, ductul toracic se varsa in vena subclavie stanga. Ductul toracic colecteaza limfa de la nivelul:
- membrelor inferioare
- abdomenului- hemitoracelui stang
- membrului superior stang
- jumatatii stangi a extremitatii cefalice

Marea vena limfatica dreapta (canalul limfatic drept) se varsa in vena subclavie dreapta si dreneaza limfa din:
- membrul superior drept
- hemitoracele drept
- jumatatea dreapta a extremitatii cefalice.

Organele limfatice sunt impartite in:

centrale
periferice

Organele limfatice centrale sunt:

timusul -este locul de maturizare al limfocitelor T. Atinge maximul de dezvoltare la pubertate si apoi involueaza prin transformarea tesutului limfatic in tesut adipos. Acesta este situat in mediastinul antero-superior si prezinta 2 lobi impartiti in lobuli. Din punct de vedere histologic, este alcatuit din 2 zone: la periferie se afla zona corticala, alcatuita in principal din limfocite, iar in zona centrala se afla zona medulara, alcatuita din tesut epitelial.
maduva osoasa – se gaseste in interiorul oaselor, in special a celor late (ex. stern, oasele bazinului). La acest nivel se produce maturizarea limfocitelor B.
ficatul – indeplineste rolul de organ limfatic central doar in viata intrauterina si reprezinta locul unde se realizeaza diferentierea si maturizarea limfocitelor B.

Organele limfatice periferice sunt:

ganglionii limfatici – sunt aglomerari celulare de forma rotunjita care se gasesc pe traseul vaselor limfatice. Au un diametru de 10-15 mm si contin foliculi limfatici bogati in limfocite. In organismul uman se gasesc intre 400-700 de ganglioni care filtreaza si purifica limfa. Acestia sunt repartizati intr-o retea profunda (ganglionii din regiunea abdominala, toracala si a gatului) si intr-o retea superficiala (ganglionii inghinali, occipitali, axilari si cervicali). Din punct de vedere filogenetic, ganglionii limfatici au o zona corticala (la periferie) care este locul de proliferare si diferentiere a limfocitelor B, o zona paracorticala (zona timodependenta)in care predomina limfocitele T si o zona medulara (in jurul hilului) alcatuita din limfocite B si T, vase de sange, vase limfatice etc.
splina – este situata in hipocondrul stang (in etajul abdominal superior). In mod normal nu este palpabila decat atunci cand dimensiunile acesteia sunt marite (splenomegalie). La exterior are o capsula subtire care transmite septuri conjunctive in interiorul organului. Din punct de vedere structural si functional aceasta are 2 regiuni: pulpa rosie, care contine macrofage si are rolul de distrugere a hematiilor si pulpa alba, care corespunde foliculilor limfatici si este alcatuita din limfocite B si T.
tesuturile limfatice – se gasesc la nivelul mucoasei tubului digestiv, respirator si la nivelul tegumentului. La nivelul tubului digestiv se gasesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate in foliculi limfatici a caror structura se aseamana cu cea a ganglionilor si a splinei. Foliculi limfatici izolati se gasesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizati in amigdale faringiene. Acestea, impreuna cu amigdalele linguale, tubare si palatine formeaza inelul limfatic Waldayer.

Circulatia limfatica

Circulatia limfatica este o circulatie centripeta (de reflux) care incepe in spatiile interstitiale si se termina in spatiul retroclavicular drept sau stang. Circulatia limfei se realizeaza prin urmatoarele mecanisme:

propriul mecanism de contractie al vaselor mari limfatice (10-15 contractii/minut);
presiunea pe vasele limfatice exercitata de fortele externe: contractia musculara, pulsatiile arteriale, peristaltismul intestinal;
modificarile de presiune intratoracica, pozitive si negative, ce apar in timpul respiratiei.

Limfaticele si ganglionii membrului superior

1. Limfaticele membrului superior

Limfatice superficiale – repartizate la suprafata membrelor, mai dense la nivelul degetelor si pe fata palmara a mainii. Colectoarele interosoase anterioare si posterioare urca pe antebrat, apoi pe brat, colectand limfa adusa prin capilare si se reunesc in final in regiunea axilara.
Limfatice profunde – sunt doua colectoare radiale profunde la nivelul pumnului care insotesc artera radiala si se anastomozeaza la plica cotului. Mai exista doua radiale cubitale profunde care urca de-a lungul vaselor cubitale pana la plica cotului. Colectoarele interosoase anterioare si posterioare se unesc cu celelalte colectare la nivelul plicii cotului. Din aceste colectoare ale antebratului se nasc 2 sau 3 colectoare humerale. Acestea se pot reuni in treimea mijlocie a cotului cu una sau doua ramuri ale ganglionilor epitrohleeni si cu cateva ramuri musculare.

2. Ganglionii limfatici ai membrului superior

Ganglioni superficiali:

a. Supraepitrohleeni – 2-3 cm deasupra trohleei.
b. Ganglionii stratului deltopectoral.
c. Grupul toracic (mamar extern) – cuprinde 5 –7 ganglioni lipiti de peretele toracic al coastelor de la a 2-a la a 6-a. Ei dreneaza o mare parte a limfaticelor sanului, ale peretelui antero-lateral al toracelui, ale tegumentelor si muschilor peretelui abdominal supra-ombilical;
d. Grupul scapular – cuprinde 5 –10 ganglioni aflati de-a lungul venei scapulare inferioare pana la varsarea acesteia in vena axilara. Ei dreneaza tegumentele si muschii peretelui toracic posterior si ai partii postero-laterale de la baza gatului. Limfa se varsa apoi in ganglionii humerali;
e. Grupul central – numara 4-6 ganglioni la care vin colectoarele de la san. Acest grup este inclus in grasimea din partea medie a axilei si isi trimite eferentele spre grupul subclavicular;
f. Grupul subclavicular – cuprinde 6-12 ganglioni. El ocupa varful piramidei axilare deasupra micului pectoral. Acest grup primeste vasele eferente ale altor grupuri, trunchiul superficial interdeltopectoral si colectoarele superficiale ale glandei mamare.

Ganglioni profunzi- se pot afla de-a lungul arterei radiale, cubitale, interosoase si humerale.
Ganglioni axilari – majoritatea acestora sunt subaponevrotici, deci profunzi. Putine limfatice ale membrului superior nu converg spre ganglionii axilari. se gasesc aici grupul humeral, toracic, scapular, central, subclavicular. Toate vasele colectoare limfatice ale membrului superior (superficiale sau profunde) ajung la grupul humeral. Colectoarele cele mai externe ale bratului pot scurtcircuita grupul humeral si comunica direct cu grupul sub- sau supraclavicular. Grupul humeral numara 5 –7 ganglioni in zona posterointerna a axilei.

Limfaticele si ganglionii membrului inferior

1. Limfaticele membrului inferior

Colectoarele superficiale satelite ale safenei interne – merg spre colectoarele inghinale.
Colectoarele superficiale ale safanei externe – merg spre ganglionii limfatici poplitei.
Colectoarele regiunii fesiere
Colectoarele profunde:

a. principale – cele care urmeaza vasele:

care urmaresc artera nutritiva a osului;
ale membranei interosoase;
cele care urmeaza arterele plantare;
care insotesc anastomoza dintre artera pedioasa si artera plantara externa;
care insotesc artera tibiala anterioara;
satelitele arterei tibiale posterioare care se varsa in ganglionul popliteu cel mai extern.

b. cai accesorii:

limfaticele satelite ale arterei obturatorii, care se varsa in grupul intern al ganglionilor iliaci externi;
limfaticele satelite ale arterei sciatice, care se varsa in ganglionii iliaci interni;
limfaticele satelite ale arterei fesiere, care pot ajunge in ganglionii limfatici si in cei ai arterei iliace comune.

Limfaticele sunt mai numeroase la picior decat la gamba si coapsa. La picior sunt mai numeroase pe fata plantara decat pe fata dorsala.

2. Ganglionii limfatici ai membrului inferior

Ganglionii inghinali – se impart in superficiali si profunzi. Cei profunzi sunt mai putin numerosi, respectiv 1-3. Ei sunt legati de grupul intern al ganglionilor iliaci.
Ganglionii poplitei:
- Ganglionul safen extern – primeste colectoarele satelite ale venei safene externe, provenind de la treimea posterioara a merginii externe a piciorului, de la partea externa a calcaiului si de la fata posterioara a gambei.

Ganglionul tibial anterior – se gaseste la nivelul membranei interosoase, deci subaponevrotic.

Ganglionii iliaci si lomboaortici

Lanturile iliace constituie releul obligatoriu prin care limfa, venind de la membrele inferioare se varsa in canalul toracic.

Ganglionii iliaci se impart in trei lanturi:

lantul extern – pe marginea externa a arterelor iliace, primitiva si externa, avand tendinta sa se insinueze intre psoas si artera;
lantul mijlociu – este plasat inauntrul arterei iliace externe, pe fata anterointerna a venei. se continua in spatele arterei iliace primitive;
lantul intern – se naste in spatele partii interne a arcadei crurale si se continua de-a lungul arterei iliace interne.

Lanturile iliace primesc si trunchiurile care dreneaza majoritatea viscerelor pelvine.

Lanturile ganglionare lomboaortice se impart in patru grupe care prelungesc lanturile ilio-pelvine. Din plexul lomboaortic se desprind doua trunchiuri lombare care, prin reunirea lor supra- sau subdiafragmatic, formeaza canalul toracic. Daca confluentul este subdiafragmatic, el primeste trunchiul limfatic intestinal care dreneaza chilul absorbit la nivelul intestinului subtire. Cisterna lui Pequet marcheaza originea canalului toracic.
Limfaticele capului si ale gatului

Cercul ganglionar pericervical – cuprinde:

a. grupul occipital profund – situat sub unghiul postero-superior al muschiului sternocleidomastoidian si pe tesutul fibrotendinos care acopera linia occipitala superioara intre insertiile SCM si trapezului; primeste limfaticele din portiunea occipitala a pielii paroase a capului.
b. grupul mastoidian – situat la capatul proximal al sternocleidomastoidianului; primeste limfaticele fetei posterioare ale pavilionului urechii si a teritoriului parietal al pielii paroase a capului.
c. grupul parotidian – se subdivide in trei grupe:

grupul superficial si preauricular;
grupul sub-aponevrotic;
ganglionii intraglandulari.

Grupul parotidian primeste limfa din regiunile temporala si frontala a pielii paroase a capului, de la pleoape, de la radacina nasului, de la urechea externa.

d. grupul submaxilar profund – plasat pe marginea inferioara a mandibulei si obrazului; primeste limfa de la pleoapa inferioara, de la nas, obraz, buze, de la gingii si de la planseul bucal.
e. grupul submentonier – care poate fi profund sau superficial, plasat intre cele doua parti ale muschiului digastric; primeste limfa de la menton, de la buza inferioara, de la partea mediana a gingiei inferioare, de la planseul bucal si de la varful limbii.

Grupele laterale profunde ale gatului (lantul ganglionar substernomastoidian profund) – plasat de la mastoida pana la baza gatului.

Grupul cervical profund juxta-visceral- cuprinde:

a. ganglionii retrofaringieni;
b. ganglionii prelaringieni;
c. ganglionii pretrahleali;
d.ganglionii lantului recurential.

Vasele limfatice ale capului si gatului – merg la ganglionii substernomastoidieni.

Limfaticele trunchiului

1. Limfaticele fetei anterioare a trunchiului

Limfaticele fetei anterioare a toracelui (pieptul) – pieptul este drenat pe cale anterointerna, fara sa treaca prin piramida axilara, direct prin ganglionii aflati deasupra articulatiilor condrosternale.
Limfaticele abdominale – se indreapta sub linia medio-abdominala subombilicala spre grupele ganglionare inghinale corespunzatoare, adica grupele superointerna si superoexterna.

2. Limfaticele fetei posterioare a trunchiului

Limfaticele fetei posterioare a trunchiului se repartizeaza in doua teritorii distincet, delimitate printr-o linie mai mult sau mai putin orizontala, care trece deasupra vertebrelor T10- T12.

fata posterioara a toracelui – este drenata spre ganglionii axilari, mai precis spre grupele subscapulare homolaterale.
limfaticele partii inferioare a spatelui (regiunea lombara pana la vertebrele T11-T12) – dreneaza limfa spre lanturile ganglionare inghinale.

Regiunea mediodorsala inferioara este drenata spre plica inghinala homolaterala. Colectoarele limfatice posterioare devin laterale, pentru a inainta pe fata antero-laterala a abdomenului spre grupul ganglionar inghinal superoextern.

Patologia sistemului limfatic

Limfedemul – este o disfunctie a sistemului limfatic ce consta in acumularea de limfa in spatiile intersititiale, ceea ce duce la cresterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent bratul sau gamba.
Etiologia si clasificarea limfedemului:

limfedem primar- poate fi prezent la nastere sau se manifesta mai tarziu si nu se i cunosc cauzele;
limfedem secundar – poate aparea in urma unor traumatisme, a unor interventii chirurgicale (prin ablatia ganglionilor), in urma radioterapiei sau a unor infectii (filarioza).

Tablou clinic:

cresterea dimensiunilor regiunii afectate;
senzatia de „piele stransa”;
senzatia de greutate la nivelul membrului afectat;
intepaturi, furnicaturi;
durere mai mult sau mai putin importanta, atat local dar si cu iradiere;
scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializarea edemului: a. gradul I (spontan reversibil) – edemul apare la presiunea tegumentului (lasa godeu) si scade la elevatia membrului;
b. gradul II – presiunea degetelor nu lasa godeu. In acest caz se instaleaza fibroza care marcheaz debutul edematierii membrului.
c. gradul III (elefantiazis) – este ireversibil iar dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari. Tesutul este dur, fibrotic. In acest caz se indica chirurgia de debridare.Limfedemul secundar aparut la mambrul superior sau la cel inferior are in general o evolutie proximo-distala.
Daca limfedemul nu este tratat, lichidul bogat in proteine continua sa se acumuleze ducand la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultura propice pentru dezvoltarea bacteriilor si aparitia secundara a limfangitei.
Drenajul limfatic manual

Drenajul limfatic manual reprezinta acel tip de masaj prin intermediul caruia se asigura drenarea lichidelor excedentare de la nivel celular, mentinand, in aclasi timp, echilibrul hidric al spatiilor intersititiale si evacuarea deseurilor provenind din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide intersititiale participa 2 procese distincte, respectiv captarea limfei realizata de reteaua de capilare limfatice si evacuarea, departe de zona infiltranta, a substantelor preluate in capilarele limfatice. Captarea este consecinta cresterii locale a presiunii tisulare, de aceea, cu cat va fi mai mare presiunea, cu atat va fi mai mult preluata de capilarele limfatice.

Manevrele specifice drenajului limfatic manual prin care se faciliteaza procesele de captare si evacuare a limfei sunt:

Manevra de captare (resorbtie) se executa prin deplasarea pielii cu mana pe planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala (deget 5) spre cea radiala (deget 2), bratul efectuand miscari de abductie si adductie fata de trunchi, presiunea asupra pielii avand loc in timpul abductiei.
Manevra de evacuare (de apel), se executa in sens invers fata de manevrele de captare, dinspre radial spre cubital, presiunea executandu-se in adductia bratului fata de trunchi.

In timp ce manevrele de captare se executa doar acolo unde exista exista infiltrate, respectiv edeme, urmate de manevrele de apel care vor purta ceea ce s-a captat in cantitate crescuta spre locul de varsare, manevrele de apel sunt nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie ca este executat in scop pur terapeutic, fie in scop estetic, deoarece acestea au un dublu rol, evidentiat experimental, de captare si de evacuare, deschizand, de asemenea, numeroase colectoare limfaticeobisnuit nefunctionale.

Manevre specifice de drenaj limfatic manual

cercurile cu degetele – sunt implicate degetele 2,3,4,5. Cercurile cu degetele sunt miscari circulare concentrice realizate apasand usor pielea si deplasand-o fata de planul profund. Presiunea realizata pe parcursul acestor manevre este usoara si progresiva. Mana se deplaseaza fara a freca.
cercurile cu policele – executate exclusiv cu policele in scopul captarii sau
evacuarii
miscarea combinata – reprezinta asocierea cercurilor cu degetele cu cercurile cu policele, acesta din urma terminand miscarea inceputa de celelalte degete, fie in acelasi sens fie in sensuri diferite. Trebuie evitata ciupirea pielii intre police si celelalte degete.
presiunile „in bratara” – se realizeaza pe acele zone care pot fi inconjurate de una sau cele doua maini. Daca presiunile in bratara se aplica din aproape in aproape, de la proximal catre distal, presiunea propriu-zisa merge din amonte in aval, in sensul facilitarii resorbtiei la nivelul capilarelor si limfaticelor. Mainile inconjoara segmentul de drenat si presiunile sunt intermitente, adica faza de presiune urmeaza fazei de relaxare.

Drenajul manual al ganglionilor limfatici

Drenajul manual al ganglionilor limfatici se executa la fel de bland si prudent ca si drenajul manual al cailor limfatice. Mana intra in contact cu pielea prin index. Mana se asaza pe pielea pacientului, o deprima si o tensioneaza in sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe directia de evacuare a ganglionilor, adica a veselor aferente. Miscarea poate fi realizata cu ambele maini suprapuse, fara a fi vorba de cresterea presiunii. Presiunea se exercita cu mana aflata deasupra.

sursa: masaj-kinetoterapie.ro