Recuperarea artrozelor prin fiziokinetoterapie

Generalitati – definitie, clasificare, date epidemiologice.
Rematismul este o boala foarte veche.Putem spune ca aceasta a aparut odata cu aparitia omului pe pamint. in privinta reumatismului,si astazi exista dispute intense cu privire la interesul sau,probleme legate de aceste categorii de boli,nefiind nici pina in prezent lamurite.
Dupa indelungate cercetari si dupa ce au fost emise mai multe variante reumatismul a fost clasificat astfel :

a.Bolile reumatismale –
-articulare si viscerale cu caracter infectios ;
-articulare cu caracter degenerativ ;
-articulare periferice cu caracter infectios sau degerativ ;
b.Manifestarile de tip reumatic in alte boli :
-alargoze,colagenoze,afectiuni neurologice ;
-osteocondropatii,boli de origine traumatica ;
-boli de origine psihica ;
in urma statisticilor efectuate asupra incidentei reumatismului in diferite stari s-a constatat ca o mare parte din populatie sufera de boli reumatismale,in jur de 8-15%.
In tara noastra unele statistici efectuate in 1982 aratau ca afectiunile reumatice reprezinta 5-8% din morbiditatea generala.Reumatismul este strans legat de conditiile vietii sociale iar de multe ori platesc tribut in aceste boli oameni tineri cu capacitate de munca alterata, randament scazut,fortati sa intrerupa adeseori munca.Reumatismul devine astfel un flagel social, fapt care impune o profilaxie si o terapeutica in afara celor individuale.

Definitia artrozei :
Artrozele sunt afectiuni reumatismale ale articulatiilor mobile (diartrodiale),caracterizate prin deteriorarea si abraziunea cartilajului articular ,precum si prin leziuni hipertrofice ale extremitatilor osoase.
Clasificare
Artrozele pot fi:
-monoarticulare(uneori bilaterale)
-poliarticulare
Ele cresc ca frecventa paralel cu virsta, neinsotite de semne generale si nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri ,impotenta functionala si prin deformari articulare ,iar radiologic prin pensarea spatiului articular ,osteofitoza,osteoscleroza subcondrala si uneori zone circumscrise de osteoporoza.
Date epidemiologice
Artrozele,raspindite mai ales in zona temperata pot avea o simptomatologie accentuata de schimbarile meteorologice (dureri meteorologice)
Artrozele sunt boli ale varstei mijlocii si inaintate afectand ambele sexe. Frecventa lor este extrem de mare la indivizii peste 50 de ani,examenul radiologic evidentiaza la foarte multi subiecti aspectele caracteristice amintite,dar numai o parte din indivizi ( 5-15%)au simptome suparatoare,ceea ce inseamna ca numai in acest caz poate fi vorba de artroza boala.
Etiopatogenie – cauze,mecanisme,anatomie patologica.
in general alterarile cartilaginoase constitue un proces metabolic care incepe dupa 40 de ani si care adesea nu poate fi asimilat cu imbatranirea cartilajului.
in afara denumirii de artroze, mai este folosit si termenul de reumatism degenerativ,ca si cel de osteoartrita.
Reumatismul degenerativ prezinta doua forme :
-primitive
-secundare

artroza genunchi

Cauze
Apar alterari cartilaginoase ,acestea constituind un proces metabolic care incepe dupa 50 de ani.Aceste leziuni cartilaginoase sunt determinate de urmatorii factori :
1. – factori mecanici :
-alterarea cartilajului poate fi produsa de o suprasolicitare datorita unei repartitii anormale a presiunilor articulare
-obezitatea :factor favorizant al artrozelor prin marirea sarcinii suportate de articulatiile membrelor inferioare si ale coloanei lombare.
2. – factori traumatici:
-traumatismele importante ce determina fracturi ,luxatii sau subluxatii, antreneaza alterari ale cartilajului sau repartitii noi ale presiunilor articulare.
3. – factori endocrini si metabolici :
-acromegalia
-menopauza
4. – factori inflamatori cronici :
-infectii TBC osteoarticulare ;
-poliartrita reumatoida ;
5. – alti factori :
-imbatrinirea
Mecanisme
Artrozele piciorului sunt in majoritatea cazurilor secundare unor:
a. – traumatisme: fracturi vicios consolidate ale calcaneului, ale scafoidului sau metatarsienelor.
b. – tulburari statice : picior scobit,picior plat,picior talus valgus, picior talus varus, picior genu varum, picior genu valgum, malformatii congenitale(sinostoze,condrodisplazii),sechele de poliomielita .
c. – artrite cronice:dupa puseurile inflamatorii repetate cu leziuni ulcerative, deformatii si incongruente articulare ale poliartritei
reumatoide, spondilartritei periferice sau gutei cronice.
d. – osteonecroze ale astragalului,scafoidului,capului metatarsului al doilea si al treilea.
La factorii etiologici mentionati se adauga frecvent purtarea unei incaltaminti nefiziologice, care favorizeaza sau accelereaza procesul degenerativ si decompasiunea functionala.
Artroza metatarso -falangiana a degetului mare(halus rigidus), reprezinta cea mai frecventa artroza a piciorului ( 60% din cazuri).Procesul artrozic intereseaza capul primului metatarsian ,baza falangei proximale, a haluxului si cele doua sesamoide. in majoritatea cazurilor este vorba de urmarile unor traumatisme axiale ale degetului mare ,boala Sudek ( algodistrofia posttraumatica ) , entorse metatarso -falangiene, reumatisme inflamatorii ( poliartrita reumatoida,artropatia psoriazica ), boli metabolice (guta), imobilizare prelungita , hipermobilitatea si lungimea exagerata a primei raze ( cu halux de tip „Egiptean”), osteonecroza capului primului metatarsian ( care frecvent evolueaza spre halux rigidus ).

artroza coxofemurala

Anatomie patologica
in mod normal cartilajul articular este supus unui proces , care este rezultatul activitatii condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii si bazale) si a celulelor sinoviale .
in boala artrozica ,sub influenta factorilor etiologici se modifica comportamentul condrocitelor. O ipoteza patogenica ce intereseaza datele de mai sus, considera ca insulte primare multiple si deseori recunoscute , conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice si colagenolitice care degradeaza matrixul , proteogliconii si colagenul mai ales in conditiile unui cartilaj varstnic. Insuficienta proceselor reparative permite dezvoltarea modificarilor degenerative .
Evenimentele inflamatoare ce pot aparea in mod pasager amplifica procesul distructiv.
Originea lor poate fi uneori miocristalina prin eliberarea in cavitatea articulara a unor cristale din structura osoasa ( hidroxipatia si pirofosfat de calciu ) ce introduc o artrita nespecifica.
Formarea osteofitelor ( proliferari marginale pe os ) este al doilea proces important al boli artrozice alaturi de degradarea cartilajului.
Relatiile dintre cele doua fenomene nu sunt elucidate ; s-a sugerat ca aparitia osteofitelor este rezultatul proliferarii vaselor de sange in zonele cartilajului degenerat,ca urmare a microfacturilor osului subcondral.

Osteofitele sunt acoperite de cartilaj. tesutul cartilaginos normal este foarte activ , la nivelul sau avand loc urmatoarele procese:
-sinteza de acizi dezoxiribonucleici
-sinteza acizilor ribonucleici si a proteinelor
-formarea substantei fundamentale
-fabricarea fibrelor de colagen – viteza de reinnoire a tesutului cartilaginos articular este de 12 zile.
in ortoze, metabolismul cartilajului este deprimat , sintezele amintite sunt deficitare . Acest proces degenerativ face cartilajul friabil si duce la formarea de fisuri si ulceratii ; uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent , care devine sediul unui proces de scleroza.
in artroza constituita constatam:
– leziuni cartilaginoase (cartilajul se desuameaza , prezinta fisuri si ulceratii)
– leziuni osoase ~proliferari osteofitice la periferia suprafetei articulare,osteoscleroza secundara .
Atingerea sinoviala e secundara si tardiva, avand o oarecare importanta numai in anumite localizari.

Artroza scapulohumerala

Criterii de sustinere a diagnosticului ~
1.Examenul clinic
Debutul bolii este insidios ,sunt afectati indivizi de peste 40-50 de ani; uneori artrozele pot aparea si sub aceasta varsta , in cazul in care exista unii factori patogenici : traumatisme, malformatii congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgicala.
a. Semne subiective
Simptomul principal este durerea de tip mecanic care se intensifica prin miscare si oboseala articulara si se calmeaza prin repaos durerea nocturna este foarte rar intalnita la artrozici se intensifica adesea cu prilejul schimbarilor meteorologice.
Limitarea functiilor articulare care poate duce la o impotenta mai mult sau mai putin importanta care este determinata de contractura musculara reflexa si de modificarile extremitatilor osoase.
in artroze nu se realizeaza niciodata anchiloze , care constituie apanajul artritelor ) poliartrita reumatoida , artritele infectioase).
b. Semne obiective
La examenul obiectiv se constata existenta crepitatiilor fine si mai tarziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activa sau pasiva a articulatiilor interesate.
Deformarea si marirea de volum a articulatiilor sunt determinate de proliferarile osteocartilaginoase exuberante si de asocierea unei hidartroze , datorita iritatiei sinoviale chiar in prezenta unui revarsat sinovial .
Nu se constata semne de inflamatii caracteristice, datorita artritelor: caldura, tumefactie, exsudatie, roseata.
~ 2. Investigatii paraclinice ~

a. Examenul radiologic
Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spatiului articular (determinat de subtierea cartilajului). Se adauga cu timpul ascutirea marginilor articulare si a structurilor intraarticulare (de exemplu: spinele tibiale), osteofitoza (productii osoase ce se dezvolta la periferia suprafetei articulare) si osteoporoza (ce se traduce printr-o condensare osoasa subcondrala) ; in formele evoluate se pot observa zone de osteoporoza sau chiar chisturi osoase.
in cazurile incipiente aspectul radiologic este normal, iar pe de alta parte modificarile tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulatii este necesar examenul radiografic al articulatiei pe partea opusa pentru a putea sesiza – prin comparatie – pensarea spatiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondrala si uneori zone circumscrise de osteoporoza , modificari discrete.
Diagnosticul diferential se face cu artritele si mai ales cu poliartrita reumatoida. in artrite durerea difera de cea artrozica. Se poate observa o evolutie spre anchiloza articulatiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constata prezenta simptomelor generale si a sindromului biologic de inflamatie.
b. Examenul de laborator
Testele biologice ale inflamatiei sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numarul de leucocite si formula leucocitara, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ , anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale.
Lichidul sinovial extras din articulatiile in care exista un revarsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vascos , sarac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominanta mononuclearelor , adesea contin fibre de cartilaj.

Evolutie si pronostic ~
Artrozele au o evolutie lenta, cu accentuarea leziunilor de uzura cu perioade de intensificare a durerilor si a impotentei functionale, alternand cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice.
Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor , ca si posibilitatea unei artroze de a se insoti uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor si al gleznelor.
Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducand niciodata la anchiloze sau la compromiterea articulatiei afectate (cu exceptia unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), insa sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul.
Tratament ~
a. ~Tratamentul profilactic ~

Tratamentul artrozelor isi propune sa lupte atat impotriva durerii a impotentei functionale si a contracturii musculare cat si impotriva deformarilor si a agravarii degenerescentei articulare. Tratamentul profilactic se adreseaza atitudinilor vicioase si tulburarilor de statica in cadru activitatii profesionale ce pot favoriza procesele de uzura precoce .
Tratamentul curativ cuprinde masuri de menajare a articulatiilor si urmareste reducerea puseului dureros.Tratind un artrozic este foarte important a-l face a intelege ca sufera de o boala cronica care nu implica in mod necesar o invaliditate permanenta.

b. ~Tratamentul igieno-dietetic ~

Tratamentul igieno-dietetic urmareste in primul rand restabilirea echilibrului ponderal mai ales cand se poate face o legatura intre supraponderare si localizarea ponderanta predominanta a bolii la nivelul articulatiilor importante .Se recomanda bolnavului un regim dietetic echilibrat format din proteine si saruri minerale, dieta hiposodata atunci cand se face tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru a preveni retentia hidro-salina. De asemenea se recomanda practicarea unei meserii adecvate , practicarea unor sporturi usoare executand miscari din cadrul gimnasticii medicale. Acest ultim lucru consta intr-un dublu avantaj …pe deoparte consumul de energie cu aportul caloric si tonifierea grupelor musculare deoarece este necesar pentru asigurarea repartizarii adecvate a sarcinilor de pe intreg ansamblul aparatului locomotor.
b. ~Tratamentul medicamentos ~

Unele medicamente actioneaza asupra proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea si fenomenele inflamatorii asociate ,altele indeparteaza spasmul muscular .
~Tratament de imbunatatire a troficitatii tesutului osteocartilaginos ~
-preparatele pe baza de iod si sulf (iozinol solutie in doza de 10-20 picaturi/2-3-ori/zi
-Odinart sau Soiodin fiole , injectii intramusculare 1 fiola /2 zile
-Estradiol poate fi utilizat in tratamentul artrozelor care apar dupa instalarea menopauzei
– unele enzime (catalaza tisulara –Optidase) au un efect favorabil in special in formele putin sau moderat evoluate.

~Tratamentul durerii si a fenomenelor inflamatoare ~
-Substantele analgetice sunt utile pentru inlaturarea suferintelor bolnavului cu artroze; trebuie avut in vedere faptul extrem de important ca daca aceste medicamente inlatura durerea, exista pericolul ca bolnavul sa-si suprasolicite articulatiile afectate ale caror leziuni distructive progreseaza mai rapid in aceste conditii.
Principalele medicamente analgetice si antiinflamatoare folosite in tratamentul artrozelor sunt :
-Aspirina -doza 3 g/24 ore .Efectul iritant digestiv este inlaturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub forma de drajeuri enterice.
-Indometacinul -cel mai util medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici,dintre antiinflamatoarele recente nesteroidiene.
-Fenilbutazona – analgezic si antiinflamator puternic ,pe care-l rezervam numai perioadelor evolutive de acutizare a artrozelor ,ca tratament de atac de scurta durata .
Relaxantele musculare –inlaturarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artrozelor .Repaosul la pat ,aplicatiile de caldura ,masajul si exercitiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv ;pot fi utile si unele medicamente ( relaxante musculare) ca Diazepam 3-4 / zi ,Clorzoxazon 3 / zi .
c. ~Tratamentul fizic ~
Caldura este utila prin actiunea pe care o are de a combate spasmul muscular si micile reactii inflamatorii asociate procesului degenerativ. Caldura umeda (impachetari cu parafina )este mai activa decit cea uscata .

Rongenterapia nu o recomandam ca pe un tratament de rutina; ea trebuie rezervata numai artrozelor incalzite insotite de dureri mari ce nu cedeaza la tratamentul analgezic si antiinflamator medicamentos si nici la mijloacele de fizioterapie amintite .

Cultura fizica medicala efectuata progresiv si fara a solicita excesiv articulatiile afectate , previne sau corecteaza hipotrofia musculara , contribuind alaturi de celelalte mijloace la inlaturarea spasmului .
Curele balneare mijloc eficace de inlaturare a durerilor si de
imbunatatire a mobilitatii bolnavilor cu artroze ,fara a putea opri insa evolutia generala a bolii care consta in accentuarea progresiva a leziunilor osteocartilaginoase .
Masajul efectuat dupa aplicatiile calde poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie facut cu blandete la nivelul articulatiilor dureroase si cu mai multa insistenta pe musculatura din vecinatate , pentru a evita hipotrofia acesteia .

d. ~Tratamentul ortopedico-chirurgical ~

Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce , avand drept scop sa corecteze unele malformatii(ex. subluxatia coxofemurala congenitala ) sau tardiv, cand artroza este constituita , pentru a inlatura durerea si a ameliora troficitatea locala sau pentru a inlocui extremitatile articulare deteriorate .

Principiile si obiectivele tratamentului B.F.T.
Balneofizioterapia ocupa un loc important in cadrul terapiei complexe, deoarece se adreseaza organismului uman cu acei factori care , in procesul dezvoltarii evolutive , au avut o influenta favorabila sau defavorabila asupra acestuia conditionata de intensitatea lor si de caracterul mecanismelor speciale de adaptare.
Mecanismele balneofizioterapiei de stimulare si reglare a organismului uman sunt realizate pe 3 cai:
a. – calea nervoasa
b. – calea neuroendocrina
c. – calea umorala
Dintre aceste 3 cai cea mai importanta este calea nervoasa avind la baza actul reflex .
Balneofizioterapia este de fapt o ramura a medicinii generale care foloseste in scop terapeutic agenti fizici naturali si artificiali ,agenti care pot ridica capacitatea de aparare nespecifica a organismului.
in cadrul balneofizioterapiei avem de a face cu numeroase boli de cauza necunoscuta ; tratamentul balnear este un tratament de simptom ,este un tratament patogenic iar in cazul bolilor cunoscute tratamentul este etiologic .
Balneofizioterapia cuprinde urmatoarele ramuri:
• -Hidrotermoterapia
• -Electroterapia
• -Balneoterapia
• -Masajul si mecanoterapia
• -Kinetoterapia si gimnastica medicala
• -Helioterapia
• -Climatoterapia
• -Pneumoterapia
• -Talazoterapia
• -Inhalatiile
in general tratamentul cu agenti fizici are influenta favorabila asupra artrozelor primare , iar dintre formele secundare asupra celor de natura endocrina ; celelalte forme secundare vor beneficia numai in indepartarea sectorului care le intretine.
Obiectivele tratamentului balneofizical impune combaterea proceselor iritative si reactive secundare , uneori cu caracter inflamator , imbunatatirea metabolismului local si general, imbunatatirea tonusului muscular periarticular cu pastrarea capacitatii functionale a articulatiei si oprirea procesului distructiv.
Hidrotermoterapia –tehnica si efecte
Hidrotermoterapia reprezinta aplicarea de caldura locala care amelioreaza circulatia de aport si de intoarcere , mareste tonusul muscular ameliorand mobilitatea articulara. Sindromul dureros este combatut prin aplicatii calde dar si umede ce se fac sub forma unor comprese sau impachetari. Astfel compresele sunt mai cele simple si mai rapide proceduri ale hidroterapiei, actiunea compreselor calde fiind antispastica , analgezica , hiperemianta si are rol rezactil. impachetarea cu namol consta in aplicarea pe o regiune limitata (regiunea gleznei si a labei piciorului ) sau pe zone mai intinse ( intreg piciorul ).
Materialele necesare sunt: -o canapea ,o patura , o panza impermeabila ,un cearceaf ,o compresa , un dus , un termometru si un ceas semnalizator .
Tehnica de aplicare -se aseaza patura pe pat , apoi panza impermeabila si apoi cearceaful. Namolul este pregatit la temperatura precisa prin incalzire cu aburi sau cu apa fierbinte. Se pune panza impermeabila apoi se acopera cu namol intr-un strat de 2-3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat sa se aseze cu partea sau cu regiunea pe care vrem sa o impachetam peste acel strat de namol incalzit . Se aplica repede namolul pe toate fetele ( posterioara, anterioara, si partile laterale ale regiunii ). Se inveleste cu panza impermeabila apoi cu cearceaful , iar dupa aceea cu patura. Se aplica o compresa rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se poate aplica namolul oscileaza intre 38-40 de grade. Durata impachetarii este intre 20-40 de minute. Dupa terminarea procedurii bolnavului i se va aplica un dus caldut.
La fel de benefica este si impachetarea cu parafina care se aplica dupa aceiasi metoda ca namolul , avand ca scop si actiune excitarea nervilor cutanati , formarea de chistamine si cresterea permeabilitatii automate.
Baile cu namol –sunt aplicatii generala de namol care se realizeaza in cazi.
Materiale necesare –doua cazi din lemn ,faianta sau beton cu capacitate de 250 litri, instalatie de dus, comprese, termometre ceas semnalizator si o perna de cauciuc.
Tehnica de aplicare – se pregateste una din cazi cu amestec de apa si
namol, intr-o concentratie ce creste progresiv de la 15 la 25 %; se
incalzeste la o temperatura de 36-46 de grade, in functie de indicatia data. Bolnavul este invitat sa se aseze in cada astfel pregatita, durata procedurii fiind de 15-40 de minute. Cantitatea de namol din baie creste progresiv , in sensul ca bolnavul a inceput cu o baie pe jumatate, apoi de trei sferturi, iar dupa aceea se indica baia completa,regiunea precordiala ramanand descoperita. Capul pacientului se sprijina pe o perna sau pe un termojan. Pe tot parcursul procedurii bolnavului i se aplica o compresie rece pe frunte. Dupa terminarea procedurii bolnavul face o baie de curatenie (dupa ce i s-a indepartat in prealabil namolul )sau un dus cald la o temperatura de 37-38 de grade. Dupa baie bolnavul se odihneste cel putin o ora intr-o camera special amenajata.
Ungerile cu namol simplu ( nediluat ) –aceste proceduri sunt aplicate cel mai mult pe Litoral ( Eforie-nord, Techirghiol, Eforie-sud )sau pe langa lacurile sarate din Transilvania ( Cimpia-Turzii).
Tehnica de aplicare -bolnavul este complet dezbracat , se expune la soare cateva minute pana i se incalzeste tegumentul , apoi se unge cu namol pe tot corpul sau numai pe regiunile dureroase , in special la nivelul articulatiilor. Se expune din nou la soare timp de 30-60 minute pana se usuca namolul. in acest interval de timp va purta o compresa rece pe frunte , iar dupa ce se usuca namolul acesta va face o baie in lac sau in mare,dupa care se va odihni circa 60 minute.
Baia Kinetoterapeutica -este o baie calda in care sunt asociate miscari pentru toate articulatiile. Se efectueaza intr-o cada sau bazin cu apa la temperatura de 37-38 de grade. Bolnavul este invitat sa intre in cada sau bazin este lasat 5 minute sa se obisnuiasca cu apa, dupa care impreuna cu kinetoterapeutul va executa miscari pentru toate articulatiile. Se trece la membrul inferior afectat. Manevrele se continua la apoi la membrele superioare pornind de la degete , apoi se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari ale coloanei vertebrale. Toate aceste miscari se fac intr-o perioada de timp relativ scurta 15-25 minute. Apoi bolnavul sta in repaus dupa care este rugat sa repete singur miscarile imprimate de kinetoterapeut. Baia Kinetoterapeutica dureaza 25 – 35 de minute dupa care bolnavul este lasat sa se odihneasca. Aceasta baie se poate executa si pe segmente limitate, in cazul nostru numai pentru laba si glezna piciorului, miscari efectuate intr-o cadita mica de picior ,scopul fiind o mai buna circulatie si o miorelaxare a vaselor de sange si a vaselor limfatice.
Baia de soare – prin aceasta baie se intelege expunerea totala sau partiala a corpului la actiunea razelor de soare
Materiale necesare – un spatiu special amenajat acoperit cu umbrela
de protectie sau palarie de panza, o galeata, un prosop si o alta galeata cu apa rece in care sa se poata inmuia o compresa care se foloseste pentru capul bolnavului pentru evitarea congestiei cerebrale ( insolatie ).
Tehnica de aplicare – expunerea corpului la soare se face luand in considerare varsta bolnavului , starea fiziologica si stadiul afectiunii. Este bine ca inainte de a indica aceasta baie sa se cunoasca sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. in functie de aceasta vom indica timpul de expunere , acesta variind in functie de anotimp si de factorii meteorologici, expunerea facandu-se progresiv atat ca suprafata cat si ca durata. Orientativ se incepe cu expuneri de 3-5 minute intercalate de pauze de 15 minute la umbra. Durata creste progresiv cu 2-3 minute pana in ziua a treia. in zilele urmatoare se creste cu cateva minute ajungand la 2 ore pe zi. Timpul indicat pentru expunere este 7-10 dimineata si 15-18 dupa amiaza. Pozitia in timpul bailor de soare este bine sa fie in decubit ( ventral sau dorsal ). Iradierile se fac uniform pe toata suprafata corpului. Bolnavul va purta o palarie de protectie sau o compresa cu apa rece pe cap pentru a evita insolatia iar in timpul expunerilor prelungite va uda mai des compresa. Baia se incheie cu o procedura de recuperare in functie de starea bolnavului, va putea fi o baie de mare sau lac, un dus sau o baie cu apa incalzita la soare.
Baile radioactive – sunt produceri partiale sau generale al caror efect se bazeaza pe prezenta in apa a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se foloseste radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui radanul.
Materiale necesare – o cada de dimensiuni obisnuite, dispozitia pentru pregatirea solutiei radan necesara pentru baie si sticla speciala cu sifon pentru introducerea radanului in baie.
Mod de pregatire – se pregateste intr-un laborator special solutia cu concentratie mare de radan rezultat din dezintegrarea radiului. Din aceasta solutie , odata pe saptamana , se pregateste o concentratie mai mica necesara bailor din care se ia zilnic o anumita cantitate. Aceasta cantitate este introdusa cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie. Baia se pregateste la temperatura de 35-36 de grade, durata variind intre 10-30 minute. Concentratia radanului din baie poate fi cuprinsa intre 50-400 de unitati. Se mai pot face dusuri : aceste dusuri sunt dusul masaj si dusul subacval,actiunea lor bazandu-se pe factorul termic si mecanic, efectul fiind unul hiperemiant rezactil tonizant.
Climatoterapia – aceasta procedura se face bolnavilor cu artroza pe fond de climateriu, le vor fi indicate climatele sedative in regiunea de dealuri sau cea subalpina. Climatul de litoral excitant nu este suportat de aceasta categorie de bolnavi.
Cura balneoclimaterica poate fi utila daca:
1. in alegerea statiunilor ne vom orienta dupa reactivarea bolnavului si boala asociata;
2. in sensul acesta vom indica baile sarate , ionizante de tip Bazna si Govora , baile sulfuroase din Herculane(tratamentul balnear facandu-se toata viata);
3. in functie de substantele pe care le contin apele minerale :Baile Felix (bai oligometalice slab mineralizate si radioionice ),Pucioasa Vulcana (bai termale si sulfuroase ), Govora ( bai sulfuroase si sarate ), Sovata, Amara si Litoral ( Eforie si Techirghiol bai sarate si namol ).

Electroterapia – tehnica si efecte
Reprezinta terapia prin care se foloseste curentul electric in scop terapeutic. Medicina fizica moderna a adus ameliorari tehnologice remarcabile , care recurg la aparate de electroterapie computerizate , ce permit metode de stimulare a structurilor cu excitabilitate specifica cu o varietate larga de curenti electrici de joasa si medie frecventa. Pe de alta parte , au fost ameliorate bazele stiintifice ale electroterapiei prin care sa marit credibilitatea acestui domeniu clasic al terapiei fizicale.
Efectele electroterapiei – Terapia cu agenti fizici urmareste cresterea rezistentei organismului. Ea trebuie administrata simultan sau succesiv dupa terapia medicamentoasa. Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament simptomatic si va fi aplicat in functie de simptomele artrozice ale gleznei si labei piciorului in acest caz.
Printre efectele principale enumeram:
• – stimularea electrica a muschilor cu inervatie pastrata, in maniera fiziologica, cu posibilitati de mentinere a tonusului si fortei musculare , iar in cazul unor stimulari viguroase , cu efecte de crestere a fortei de contractie;
• – stimulare electrica eficienta a muschilor denervati cu scopul mentinerii tonusului si metabolismului lor pe durata necesara pana la realizarea procesului de reinervare eficienta si reluarea functiei;
• – stimularea cu frecvente adecvate pentru modularea durerilor
acute si cronice si obtinerea unor electroanalgetice;
• – stimularea cu parametri adecvati a musculaturii netede vasculare sau a organelor viscerale tubulare pentru modularea functiilor lor ( efecte vasodilatatoare, cresterea mobilitatii tubului digestiv ).
• – realizarea prin curenti unidirectionali ( curent galvanic, curenti cu impulsuri de joasa frecventa sau forme redresate ale curentilor alternativi ), a unor efecte de patrundere transcutanata a unor substante farmacologice in forma ionizata ( ionoforeza ).
• – efecte termice obtinute cu unde electromagnetice de inalta frecventa.
Printre tehnicile de tratament cu ajutorul curentilor electrici recomandam:
Galvanizarea – aceasta procedura foloseste curentul continuu. Electrozii sunt placi metalice din plumb laminat , de diferite dimensiuni , in functie de regiunea anatomica de tratat si de efecte de polaritate. La nivelul gleznei si a labei piciorului se folosesc electrozi dreptunghiulari cu masuri mai mici. in functie de masurile terapeutice, pentru efectul analgezic , electrodul pozitiv este cel activ si are masuri mai mici decat cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal adica electrozii sunt asezati de o parte si de alta a piciorului. in mod obligatoriu trebuie folosit un strat izolator , o compresa uda care trebuie spalata dupa fiecare utilizare , intre electrod si tegument. Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si de toleranta pacientului, de evolutia artrozei si de durata aplicatiilor. Durata unei galvanizari simple este de aproximativ 30 minute iar numarul sedintelor si ritmul acestora este de 10 – 18 sedinte zilnice.
Ionizarea – aceasta procedura reprezinta introducerea in organism a unor diferite substante medicamentoase cu actiune antireumatica sedativa si decontracturanta, cu ajutorul curentului continuu. Pentru artroza gleznei si a labei piciorului se foloseste Fenilbutazona, Diclofenacul gel, Diclasiniu si Calciu. Evolutia acestor unguente consta in faptul ca ele se imbiba in stratul hidrolifer de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaza prin tegumentul intact , prin orificiile glandelor sudoripare si sebacee catre polul opus, ajungand astfel in interiorul organismului de unde ionii medicamentosi sunt preluati de reteaua limfatica generala.
Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferita de galvanizarea simpla prin faptul ca se imbiba stratul hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa.
Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv ( cationi ) se vor pune intotdeauna la polul pozitiv adica anod iar substantele incarcate negativ ( anioni ) se vor pune la catod adica la polul negativ. Aceste substante medicamentoase folosite se pot dilua preferential cu apa distilata, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentratia de ioni trebuie sa fie cat mai mica, incat disocierea electrolitica este cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata.
in afara galvanizarii, curentul continuu se mai foloseste si in formele curentului diadinamic pentru a avea un efect trofic analgezic, iar formele acestui curent pentru boala artrozica sunt:
• – difazatul fix – care este inhibitor al sensibilitatii si mobilitatii articulare;
• – monofazatul fix de o singura alternativa – este inhibitor , lent dar mai stabil decat difazatul fix, inhiba mobilitatea si completeaza actiunea difazatului fix;
• – perioada scurta – are actiune excitomotorie de scurta durata si poate fi inhibitor prin prelungirea timpului de aplicatie;
• – perioada lunga – are actiune antalgica
• – monofazatul intermitent – are actiune excitomotorie;
Mai pot fi folosite ca tratament prin electroterapeutic impotriva artrozelor primare, dar nu cu un rezultat foarte spectaculos , si ultrasunetele, care au rol de a inlatura eventualele depuneri osoase la nivelul articulatiilor gleznei sau a labei piciorului,undele scurte cu efect termic si antalgic , curentii de medie frecventa ( nemectronul ) cu actiune favorizanta asupra tulburarilor trofice, actionand impotriva contracturilor musculare, producand o vasodilatatie si o actiune antispastica, unda de inalta frecventa aplicata sub forma de diatermic care este legata in special de factorul termic cu foarte bune rezultate in alergiile artrozice. Activarea circulatiei se face prin aparatele ce produc ultraviolete si infrarosii. In concluzie electroterapia actioneaza asupra simptomatologiei locale si neuromusculare.

Tratamentul prin masaj
Efectele fiziologice ale masajului
Prin masaj se intelege o serie de manevre manuale variate sau cu ajutorul unor echipamente mecanice, aplicate sistematic la suprafata organismului, in special asupra tesuturilor moi, in scop terapeutic.
Masajul manual clasic , care i-si pastreaza pe deplin valoarea si indicatiile sale largi in domeniu profilaxiei ,terapiei si recuperarii bolilor reumatice, i s-a adaugat in ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specifica pentru tesutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar, sau masajul periostal ) sau aplicatii de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele traditionale chinezesti ( presopunctura sau acupunctura , reflexologie , auriculopatie ).
Efectele masajului sunt numeroase , cu fundamentare stiintifica diferita , dificil de selectionat dupa criterii mai riguroase.
Efectele fiziologice se refera la diferite sisteme asupra carora se exercita actiunile mecanice ale masajului si mecanismele reflexe produse prin stimulii respectivi:
• – stimularea circulatiei periferice la nivel anterior , cu efecte hiperemice cutanate (prin stimularea mecanica a mastocitelor, care elibereaza substante de tip histaminic ce produc vasodilatatie in arteriolele superioare). in muschiul cu contracturi reflexe la durere sau dupa efort sunt dovedite efecte favorabile dupa manevre sedative si analgetice.
• – efectele asupra tesutului conjunctiv in conditii patologice (fascii , aderente musculare, zone indurate, cicatrice posttraumatice ) sunt remarcate de numerosi autori, mai ales dupa tehnici viguroase de masaj ( frictiune ).
• – efectele antialgice ale masajului clasic si reflex sunt mentionate atat de bolnavi , cat si de studii controlate. Au fost invocate mecanisme reflexe, mecanisme de control al portii la nivel medular dar si modulari ale durerii prin sistemul endorfinic.
• – efectele psihologice ale masajului nu pot fi neglijate, aprecierile subiective ale bolnavilor fiind de obicei deosebit de favorabile.
Actiunile masajului pot fi locale(actiune sedativa, actiune hiperemianta locala –inrosirea tegumentului – si inlaturarea lichidelor interstitiale cu accelerarea proceselor de resorbtie in regiunea masata), sau generale (stimularea functiilor aparatului circulator si respirator, cresterea metabolismului, efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului, inlaturarea oboselii musculare si efectul reflex al organismului.
Contraindicatiile procedurilor prezentate anterior sunt constituite din urmatoarele boli: – boli infectioase, tuberculoase, hipotermitele parazitare, boli vasculare ( osteoscleroza, tromboflebitele ), deasemeni inflamatiile acute ale organelor abdominale(ulcerul gastric si cancerul abdominal).
Descrierea anatomica a regiunii
Glezna si laba piciorului se deprind impreuna deoarece formeaza o unitate morfofunctionala. Articulatia gleznei se face intre oasele gambei si primul tarsian –astragalul.
Oasele gambei – tibia si peroneul – partea distala a acestor doua oase se articuleaza direct cu primul os care intra in componenta piciorului – astragalul – situat deasupra calcaneului si care intra intre cele doua maleole (tibiala si peroniala).
Oasele piciorului – sunt in numar de 25 – dispuse in 3 grupe:
• – tarsiene;
• – metatarsiene;
• – falange;
Tarsienele – sunt in numar de 7 oase, dispuse pe doua randuri – unul anterior si celalalt posterior. Randul posterior are in componenta 2 oase – astragalul si calcaneul, randul anterior format din 5 oase – scafoid, cuboid si 3 oase cuneiforme.
Metatarsienele – 5 oase numerotate de la 1 la 5, metatarsianul 1 corespunzand degetului mare (halucelui), iar metatarsianul 5 corespunzand degetului mic.
Falangele sunt in numar de 14 oase cate 3 pentru fiecare deget cu exceptia halucelui care este format numai din 2 falange, una proximala si alta distala. Toate celelalte degete prezinta si cate o falanga medie. Falangele distale sunt purtatoare de unghii.
Muschii prezenti in zona gleznei sunt atat muschii gambei cat si muschii piciorului propriuzis.
Muschii gambei se impart in 3 grupe:
a. – grupul anterior reprezentat de:
4. muschiul tibial anterior cu insertie de origine pe condilul lateral al tibiei si insertia terminala pe baza primului tarsian.
– muschiul extensor lung al halucelui cu insertie de origine pe fata mediala a peroneului in treimea mijlocie si insertia
terminala pe a doua falanga a halucelui
– muschiul extensor lung al degetelor cu insertie de origine pe capul peroneului si pe condilul lateral al tibiei si insertia terminala pe falanga a doua si a treia a degetelor 2,3 si 5.
b. – grupul lateral reprezentat de:
– muschiul peronier lung cu insertie de origine pe capul peroneului si pe fata sa laterala iar insertia terminala pe baza primului metatars si pe primul cuneiform.
– muschiul peronier scurt cu insertie de origine pe fata laterala a peroneului iar insertia terminala pe tuberozitatea metatarsului 5.
c. – grupul posterior – acesti muschi sunt dispusi in planuri:
– in planul superficial gasim:
– muschiul gastrocnemian cu inserare de origine pe fata cutanata a condilului femural iar insertia terminala se face prin tendonul lui Ahile – tendon calcanear care se insera pe calcaneu.
– muschiul solear cu inserare de origine pe tibie si peroneu de unde coboara printre aceste doua oase facandu-si inserarea terminala impreuna cu gastrocnemianul prin tendonul lui Ahile pe calcaneu.
– muschiul plantar cu insertie de origine pe condilul lateral al femurului iar insertia terminala se face prin intermediul tendonului lui Ahile tot pe calcaneu.
– in planul profund gasim:
– muschiul popliteu este muschi scurt de forma triunghiulara situat in prelungirea fosei poplitee cu inserarea de origine pe condilul lateral al femurului iar insertia terminala pe fata posterioara a tibiei.
– muschiul flexor lung al degetelor cu insertie de origine pe fata posterioara a tibiei iar insertia terminala pe degetele 2,3,4 si 5.
– muschiul tibial posterior cu insertie de origine pe membrana interosoasa si pe partile invecinate a celor doua oase (tibia si peroneul) iar insertia terminala pe oasele tarsiene si metatarsiene.
– muschiul flexor lung al halucelui cu insertie de origine pe fata posterioara a peroneului iar insertia terminala pe falanga a doua a halucelui.
Muschii piciorului propriuzis sunt:
a .- muschiul extensor scurt al degetelor cu insertie de origine pe fata superioara a calcaneului de unde se imparte in trei fascicule ce isi fac inserarea terminala pe degetele 2,3 si 4.
b .- muschiul extensor scurt al halucelui cu insertie de origine cat si cea terminala este comuna cu a muschiului extensor scurt al degetelor.
c .- muschiul abductor al halucelui – muschi pe fata plantara a piciorului.
d .- muschiul flexor scurt al halucelui cu insertie de origine pe cuboid si pe cele trei cuneiforme iar insertia terminala pe baza falangei proximale a halucelui.
e .- muschiul adductor al halucelui.
f .- muschiul abductor al degetului mic.
g .- muschiul flexor scurt al degetului mic.
h .- muschiul flexor scurt al degetelor.
i .- muschiul patratul plantei.
j .- muschii interososi – situati in cele patru spatii interosoase metatarsiene.
Tehnica masajului
Masajul clasic cuprinde cinci manevre fundamentale care se aplica pe tesuturile moi accesibile:
• – netezirile sau eflueraj;
• – framantarea sau petrisajul;
• – baterea sau tapotamentul;
• – frictiunile;
• – vibratiile;
Netezirea si vibratiile au efecte predominant sedative si vibratiile au efecte predominant sedative si relaxante musculare iar tapotamentul si frictiunile au efecte predominant excitante.
Netezirea si frictiunile sunt utile si pentru detectarea tonusului anormal al unor tesuturi si a zonelor sau punctelor dureroase. Manevrele de frictiune cu presiune discontinua asupra muschilor au efect de pompa asupra circulatiei de intoarcere a sangelui si a limfei.
in masajul gleznei si a labei piciorului se incepe cu netezirea. Bolnavul va sta in decubit dorsal la marginea patului; acest masaj se executa cu ambele maini dupa care se face o presiune in regiunea perimaleolara si apoi incepem cu frictiunea inconjurand articulatia
tibiotarsiana, aceasta manevra incepe cu tendonul lui Ahile pana la
maleola externa apoi pe fata dorsala a gleznei si apoi ne intoarcem.
Masajul piciorului propriuzis cuprinde:
a. – masajul degetelor;
b. – masajul fetei dorsale a piciorului;
c. – masajul plantar;
Masajul degetelor – se incepe cu netezirea degetelor de jos in sos, se ia fiecare deget in parte urmat de presiuni si framantari sub forma de mingiieturi cu doua deget, se fac frictiuni laterale si anteroposterioare a articulatiilor interfalangiene insistandu-se mai ales pe haluce la nivelul articulatiei metatarso-falangiene.
Se trece apoi la masajul fetei dorsale a piciorului prin neteziri cu palmele intinse, se merge in sus pe regiunea dorsala a piciorului si se inconjoara maleolele cu miscari circulare de cateva ori; se mai pot face cu doua degete pe tendoanele metatarsiene, intre doua degete luand fiecare tendon ; se executa usoare framantari ale fiecarei teci tendinoase in parte prin miscari laterale; peste tendoane se mai pot face frictiuni , vibratii usoare si incheiem cu netezirea.
Masajul plantar – bolnavul va sta in decubit ventral in usoara flexie a gambei pe coapsa. Se tine partea dorsala a piciorului cu mainile; se incepe cu netezirea executata cu fata palmara sau cu degetele flectate (netezirea pieptene); framantarile se executa cu doua degete, police si index, pe bazele musculare externe si mijlocii, mai putin pe cea interna, apoi se efectueaza geluirea care este executata pe toata articulara; se executa apoi frictiunea cu cotul degetelor si se insista in special pe aponevroza plantara; se executa apoi tapotamentul care se face cu pumnul sau cu partea cubitala a mainii si se incheie cu vibratii si neteziri pe intreaga regiune.
Mobilizarea articulatiilor – Kinetoterapia
Exercitiile kinetice urmaresc : – viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respectiv afectate si tonifierea musculaturii.
in artrozele membrelor inferioare, exercitiile libere au la baza miscarile de prehensiune, stimulii senzoriali din talpa piciorului in momentul miscarilor au un rol foarte important in recuperare. Absenta unor fenomene inflamatoare permite o gama variata de exercitii.
in cazurile in care se prezinta dureri articulare foarte mari in cazul imobilizarii articulatiei sau a halucelui paralel cu medicatia antiinflamatoare se renunta la exercitii si se recomanda repaus la pat dupa care reincep exercitiile dar la un ritm scazut.
O atitudine similara se poate adopta in cazul in care manifestarile artrozice sunt insotite de senzatii dureroase
Kinetoterapia activa este timpul principal al programului terapeutic care trebuie sa asigure o reechilibrarea raporturilor fortelor musculare. Tehnica de lucru este analitica si globala si vizeaza urmatoarele aspecte importante:
– tonifierea muschiului gambier posterior si anterior, muschiului flexor propriu al halucelui – cu rol antivalgus si de sustinere a arcului intern al boltii plantare;
– tonifierea muschilor intrinseci ai plantei – muschii interososi si muschiul abductor al halucelui care se opune largirii plantei metatarsienelor.
Tonifierea acestor muschi se face analitic, sau global – miscari active ce accentueaza bolta plantara, efectuate din pozitie de descaltare si de incaltare a piciorului. Exercitiile globale au avantajul sa fie prezentate copiilor ca un joc si astfel sunt acceptate cu placere.
Exemplu :
– prinderea unui creion cu degetele de la picior pune in activitate toata musculatura intrinseca a piciorului;
– prinderea si mototolirea unei batiste sub talpa;
– prinderea unei bile cu degetele de la picior si lansarea ei catre o alta bila;
– exersarea unor tipuri de mers particular : – mers pe marginea externa a piciorului, pastrarea echilibrului in sprijin unipodal, pastrare echilibrului pe o planseta instabila etc.
sansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe programul fizical-kinetic. Daca piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase, sunt sanse de a obtine rezultate foarte bune.
Mobilizarea articulara se face in ordine cronologica astfel:
– mobilizarea activa simpla in flexie si extensie a piciorului;
– mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonstilor – cerem bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu degetele in extensie maxima;
– mobilizarea pasiva manuala in flexie – extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse pentru catva timp;
– asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund;
– posturi globale sau segmentare mobilizarii gleznei – stat pe vine pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, asezat pe calcaie – favorizeaza flexia plantara;
– manipulari articulare in tractiune sau tractiune supinativa se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate.

Gimnastica medicala
Exercitiile de gimnastica medicala sunt indicate in cazurile de picior si glezna reumatismale, cu tendinte de redori articulare, in contracturi si reactii musculare precum si in marirea unor articulatii sau grupe musculare. Se recomanda bolnavului efectuarea urmatoarelor miscari active: – flexie, extensie, supinatie, pronatie si circmductie. Miscarile se fac lent si amplu.
Mobilizarile active se executa pe planul de reeducare.
1. – bolnavul fiind asezat in decubit dorsal sau sezind la marginea planului cu picioarele atarnand marind astfel dificultatea exercitiilor prin interventia gravitatiei;
2. – din pozitia sezind executa o miscare du-te – vino, apasand puternic piciorul pe un cilindru de lemn;
3. – tot la marginea planului, picioarele lasate in jos, se fac exercitii de apucare a vergelelor de lemn cu degetele picioarelor;
4. – in decubit se fac exercitii de mers, varf – calcai alternand sau simultan cu exercitii de sarituri de pe un picior pe altul cu intreaga talpa pe sol sau numai pe varfuri ; sarituri cu amandoua picioarele.
Toate aceste exercitii executate ritmic si in timp indelungat duc la indepartarea anchilozei, la refacerea tonusului muscular precum si la recuperarea mersului in articulatia gleznei si labei piciorului.

sursa: topmasaj.ro